鑒別診斷書寫規(guī)范

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1、鑒別診斷書寫規(guī)范　　篇一：如何寫好鑒別診斷　　如何寫好鑒別診斷　　一、確定初步診斷　　《病歷書寫基本規(guī)范》要求首次病程記錄應在8小時內完成，故一般在完成首次病程記錄時，在醫(yī)師詳細的采集病史，去粗取精，去偽存真后，根據(jù)患者的發(fā)病時間和發(fā)病經過﹑發(fā)病特點，經過詳細周密的思考后，應首先確定患者的診斷方向——即“初步診斷”。　　二、確定鑒別診斷　　根據(jù)初步診斷合理的選擇鑒別診斷?！　?、選擇與本疾病有共同點的疾病相鑒別。舉例：原發(fā)性高血壓病與嗜鉻細胞瘤及原發(fā)性醛固酮增多癥相鑒別。這兩種疾病與原發(fā)性高血壓病的共同特點都是血壓異常升高。但嗜鉻細胞瘤血壓升高的同時可有面色

2、蒼白﹑大汗﹑心悸等；原發(fā)性醛固酮增多癥以血壓長期升高伴低血鉀為特征，表現(xiàn)為肌無力﹑周期性麻痹等。那么原發(fā)性高血壓病在與嗜鉻細胞瘤和原發(fā)性醛固酮增多癥相鑒別時，除都有血壓異常升高的表現(xiàn)外，還必須分別把這兩種其本身具有的特點（無面色蒼白﹑大汗﹑心悸；無肌無力﹑周期性麻痹等鑒別）描述出來?！　?、選擇與本疾病有共同點，部位又相鄰的疾病相鑒別。舉例：急性闌尾炎與回盲部的腸梗阻或右側輸卵管結石相鑒別：它們的共同特點是右下腹持續(xù)性疼痛，但是回盲部梗阻除了持續(xù)性疼痛外，還有其本身的特點：如無排氣排便，可看到腸型，捫及包塊，有氣過水聲等該病特征性體征；右側輸尿管結石除了有右

3、側腹部持續(xù)性疼痛外，尿中有紅細胞﹑右側輸尿管走行有明顯的壓痛，右腎區(qū)有明顯的叩擊　　痛等特征性表現(xiàn)，女性患者還應特別注意與卵巢、右側的輸卵管疾病等相鑒別?！　】梢钥闯?，在現(xiàn)病史中書寫重要的陰性鑒別癥狀不能盲目、隨意、無針對性的書寫，而是應該先考慮究竟要與什么疾病相鑒別，兩者之間應有相關性。在被鑒別疾病中提煉出其重要的臨床表現(xiàn)特點作為現(xiàn)病史中重要的陰性鑒別癥狀加以描述?！　∪?、現(xiàn)病史重要的陰性鑒別癥狀的選擇　　1、現(xiàn)病史重要陰性鑒別癥狀的來源一些醫(yī)師在現(xiàn)病史書寫中，書寫重要的陰性鑒別癥狀盲目、隨意，無傾向性和針對性；不十分清楚什么疾病應該選擇什么樣的癥狀做為重

4、要的陰性鑒別癥狀，與被鑒別診斷的疾病完全脫節(jié)。陰性鑒別癥狀的來源：現(xiàn)病史中重要的陰性鑒別癥狀，主要從被鑒別的疾病中來。　　舉例：原發(fā)性高血壓病在現(xiàn)病史中的重要陰性鑒別癥狀無面色蒼白、大汗、心悸，與繼發(fā)性高血壓嗜鉻細胞瘤鑒別；無肌無力、周期性麻痹、煩渴多尿與原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別?！　∨c高血壓的靶器官損害鑒別：無胸悶氣短、夜間不能平臥等（與心臟損害鑒別）；無顏面及雙下肢浮腫等（與腎臟損害鑒別）；無惡心嘔吐、肢體功能障礙等（與腦損害鑒別）?！　⊥ㄟ^現(xiàn)病史中選擇重要的陰性鑒別癥狀，使人一眼就能看出你的思維非常清晰、用意非常明顯、目的非常明確?！　?、重要陰性鑒別體

5、征的來源　　在鑒別診斷中，不僅需要在首次病程記錄中鑒別相應的疾病、在現(xiàn)病　　史更有重要陰性鑒別癥狀、在體格檢查時，還需要有相應的鑒別診斷體征。而重要的陰性鑒別體征同樣來源于被鑒別的疾病。　　舉例：右側輸卵管宮外孕是外科最常見的急腹癥之一。急性闌尾炎相鑒別時，除了有右下腹痛外，還應注意描述闌尾炎的結腸充氣試驗征、腰大肌征的陰性體征檢查結果，在體格檢查中同樣需要進一步在體征上行排除性的鑒別診斷?！　≈档锰岢龅氖?，若在體格檢查時發(fā)現(xiàn)所獲得病理體征與自已的初步診斷所應有的病理體征有明顯的出入，或是用該診斷無法解釋的陽性病理征，預示診斷可能有誤差，應該重新考慮或修正初

6、步診斷。4小結　　在做鑒別診斷時，應選擇診斷與被鑒別疾病有一定的共同點的疾病作為鑒別診斷的疾病?，F(xiàn)病史中所描述的重要陰性鑒別癥狀及體格檢查中的重要陰性鑒別體征應與被鑒別的疾病前后呼應、緊密相關、環(huán)環(huán)相叩，而不能相互脫節(jié)、各行其是、互不關聯(lián)。只有理清頭緒，思維清晰，才能做到脈絡清楚、層次分明、選擇無誤、表達準確、有明顯的合理性和針對性。　　篇二：病歷書寫規(guī)范　　XX病歷書寫規(guī)范考試復習大綱　　1.病歷書寫基本要求?　　答：⑴、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；　?、啤⒉v書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆

7、。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求；　?、?、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；　　⑷、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；　?、?、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任；　　⑹、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；　?、恕⑦M修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷；⑻、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和

8、時間，采用24小時制記錄；⑼、對需取得患者書面同意方