消化科病歷書寫鑒別診斷模板

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1、一.急性腹痛腹瀉1.急性細(xì)菌性痢疾：表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，里急后重，解粘液膿血便等癥，并可查大便培養(yǎng)進(jìn)一步鑒別；2.急性出血性小腸炎：腹痛、腹脹、腹瀉、便血，可有惡心嘔吐，發(fā)熱，大便培養(yǎng)無細(xì)菌生長，腹部平片對診斷有一定意義；3.克隆?。罕憩F(xiàn)為腹痛、腹瀉，肛周膿腫、竇道、瘺管為其常見表現(xiàn)，腸鏡可明確診斷；4.腸道腫瘤：可有腹瀉水樣便、血便，腸鏡可助鑒別。2.腹痛考慮：1.腸痙攣：為腸道平滑肌強(qiáng)烈收縮所致，常表現(xiàn)為一過性腹痛，無器質(zhì)性病變，腸鏡可助鑒別；2.鉛中毒所致：患者為加油站職工，長期接觸汽油，不排除鉛中毒可能，鉛中毒可引起腹痛、腸梗阻；3.腹型癲癇：常有頭部外傷

2、史、家族史，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性腹痛，抗癲癇治療有效，可查腦電圖以鑒別；4.腸道蛔蟲癥：如蛔蟲寄生部位腸段的蠕動(dòng)障礙，可引起陣發(fā)性腹痛，腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，大便中可查到蟲卵。3.慢性小腸假性不完全性梗阻：可繼發(fā)于多種疾病，可由藥物引起。該病有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘、停止肛門排氣等表現(xiàn)，查體有腹部壓痛，無肌緊張，可聽到氣過水音，腸鳴音減弱或消失，有時(shí)呈高調(diào)，發(fā)熱及白細(xì)胞增高少見，腹部平片檢查顯示腸腔擴(kuò)張，擴(kuò)張腸管中液面不多或無液面，經(jīng)胃管小腸低張?jiān)煊坝需b別價(jià)值。功能性腹痛：無器質(zhì)性病變，腹痛呈持續(xù)性，且與生理活動(dòng)無相關(guān)性，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與其癥狀不相符，目前研

3、究認(rèn)為它可能是一種中樞性疼痛，是由于正常的內(nèi)調(diào)節(jié)信號在中樞神經(jīng)系統(tǒng)放大，而非胃腸道本身的功能異常。二.結(jié)腸息肉1.增生性息肉，一般并不惡變，預(yù)后良好；2.炎癥性息肉，又名假息肉，多見于潰瘍性結(jié)腸炎、慢性血吸蟲病、阿米巴腸炎等病變腸道中，與患者腸鏡不符合；3.腺瘤，為大腸的良性上皮性腫瘤，可進(jìn)展至癌變，切除后容易復(fù)發(fā)。三.克羅恩病可與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別。兩者均屬炎癥性腸病，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，可伴腹瀉或便秘；可伴瘺管、口腔潰瘍等腸外表現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查見跳躍式分布的縱形或匍行性潰瘍，周圍粘膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，主要侵犯回腸遠(yuǎn)段。后者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的粘液血便、腹痛等

4、；罕見瘺管形成。內(nèi)鏡檢查見結(jié)腸、直腸表淺潰瘍，呈彌漫性分布。四.頭暈1.美尼爾?。河嘘嚢l(fā)性眩暈，可有耳鳴及聽力障礙，發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)短暫的水平性眼震；2.腦梗塞：多見于老年人，常有動(dòng)脈硬化及高血壓病史，起病較緩，可出現(xiàn)偏癱、失語并呈進(jìn)行性加重，與本病不符，頭顱CT可助診斷；3.顱內(nèi)腫瘤：可出現(xiàn)頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，偏身感覺障礙等，與本病不符，頭顱CT可以鑒別。五.嘔吐1、急性胃炎，以上腹痛、惡心嘔吐為主訴，腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，經(jīng)對癥處理能較快好轉(zhuǎn)，血、尿淀粉酶正常，與本病不符，可以排除。2.心肌梗死：有冠心病史，心電圖顯示心肌梗死圖像，血、尿淀粉酶正常，與

5、患者病情不符，可以排除。嘔吐：本病可與消化性潰瘍等所致幽門梗阻嘔吐鑒別，后者為嘔吐宿食，查體腹部可聞及振水音，若患者治療后癥狀不緩解，必要時(shí)可行胃鏡排除。1.急性胰腺炎：往往有膽石癥、膽道疾病等病史，有暴飲暴食、飲酒等誘發(fā)因素，表現(xiàn)為持續(xù)性上腹痛，食后加重，惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶升高；2.急性膽囊炎：右上腹痛，有腰背部放射痛，惡心、嘔吐，查體右上腹壓痛，莫菲氏征陽性，血淀粉酶可升高但一般不超過500蘇氏單位，血常規(guī)、B超可助診斷。（1）神經(jīng)性嘔吐：與情志相關(guān)，惡心較輕，嘔吐不費(fèi)力，吐完可繼續(xù)進(jìn)食，患者性格內(nèi)向，食入即吐，非噴射樣嘔吐，嘔吐并不費(fèi)力，考慮本病可能

6、，但患者嘔吐后不能再進(jìn)食，又與神經(jīng)性嘔吐有異，故診斷該病尚須排除器質(zhì)性病變；（2）水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯可導(dǎo)致胃腸平滑肌痙攣，低鉀、低鎂可引起麻痹性腸梗阻，可有相應(yīng)電解質(zhì)異常證據(jù)，患者入院時(shí)電解質(zhì)正常，血鎂回報(bào)亦正常，可排除；（3）甲狀腺功能亢進(jìn)：患者甲狀腺功能正常，可以排除；（4）妊娠：患者尿妊娠試驗(yàn)陰性，可以排除；（5）顱腦病變：往往有頭痛、噴射樣嘔吐，病理征陽性，與本病不符。六.慢性結(jié)腸炎1.腸易激綜合征：常與情緒、飲食等因素有關(guān)，腸鏡檢查可以鑒別；2.大腸癌：表現(xiàn)為排便習(xí)慣與糞便性狀的改變，腹痛，黑便，貧血等，有時(shí)可及腹部包塊，腸鏡檢查可予鑒別。七.肝

7、硬化腹水可與結(jié)核性腹水鑒別，后者多有腹外結(jié)核病史，有發(fā)熱腹痛等癥狀，不難鑒別。八.1.消化性潰瘍：常有節(jié)律性、周期性腹痛，查胃鏡可明確診斷；2.功能性消化不良：可有飯后腹脹，噯氣等癥，但無器質(zhì)性病變，無腹部手術(shù)史，胃鏡可助鑒別；3.胃癌：常有消瘦、納差、乏力、黑便等癥，與本病不符，查胃鏡可以鑒別。九.黃疸黃疸原因考慮：1.原發(fā)性膽汁性肝硬化：瘙癢，脂肪瀉，有梗阻性酶譜，抗線粒體抗體多為陽性；2.肝炎后肝硬化：病毒性肝炎的抗原、抗體測定可助診斷；3.繼發(fā)性膽汁性肝硬化：結(jié)石、腫瘤、良性狹窄等各種原因使肝外膽管長期梗阻引起，除了肝硬化表現(xiàn)外，往往有原發(fā)病的各種表現(xiàn)，

8、自身抗體陰性，可通過B超