疼痛科病歷書寫模板

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1、疼痛科常見病種標(biāo)準(zhǔn)病歷（電子版知識(shí)庫）常見病種1.頭痛2.三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛3.頸椎病4.肩周炎5.腰腿痛：腰椎間盤突出6.帶狀皰疹神經(jīng)痛急性帶狀皰疹神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛7.癌痛8.骨質(zhì)疏松痛.入院記錄病歷首頁：病人基本信息一般情況：病人基本信息首次病程記錄主訴病程記錄現(xiàn)病史查房記錄系統(tǒng)回顧病情記錄既往史實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄各種治療記錄個(gè)人史硬膜外阻滯婚姻史神經(jīng)根干叢阻滯月經(jīng)生育史。。。。。。家族史階段小結(jié)交班記錄體格檢查接班記錄轉(zhuǎn)科記錄?？魄闆r接收記錄疑難病人討論記錄實(shí)驗(yàn)室及器械檢查搶救記錄請會(huì)診記錄病歷摘要會(huì)診記錄死亡

2、病人討論記錄病史小結(jié)出院證明書其它記錄診斷各種表格及醫(yī)療文書患方住院授權(quán)委托書兼承諾書記錄者/審閱者醫(yī)患溝通表麻醉同意書手術(shù)同意書疼痛科特殊治療知情同意書出院記錄離院責(zé)任書特殊操作/手術(shù)同意書盡量數(shù)據(jù)化感染個(gè)案登記表病歷參考：神經(jīng)內(nèi)科、骨科、康復(fù)科、皮膚治療及隨訪記錄單科、風(fēng)濕免疫科1.頭痛反復(fù)主訴：左/右（額顳頂枕部）側(cè)頭部痛伴/不伴眩暈、出汗、皮膚蒼白、（1-100）惡心嘔吐10年，加重1-12（30）月周天現(xiàn)病史：10（1-100）年前一次感冒后出現(xiàn)左側(cè)頭部痛，以額頂（額顳頂枕部）部為主，呈持續(xù)脹痛、壓榨樣、搏動(dòng)性疼痛，自服

3、感冒藥及止痛藥（不詳）后減輕，3天后感冒好轉(zhuǎn)后疼痛消失。此后頭痛遇感冒、疲勞、情緒差、睡眠差、緊張時(shí)反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)類似，疼痛可持續(xù)幾小時(shí)到幾天，嚴(yán)重時(shí)伴左眼脹痛，輕度惡心，影響工作及睡眠。無嘔吐、畏光、畏聲等，也無頸肩部疼痛與不適。一般感冒治療或休息或口服鎮(zhèn)痛藥，頭痛可得到控制。近2周頭痛發(fā)作，自行口服頭痛粉無效，為明確診斷及進(jìn)一步治療，來我院就診，門診以“頭痛”收入住院。否認(rèn)心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢、肝炎、腎炎等疾患?；疾∫詠砭窨?，飲食正常，睡眠偶受頭痛影響，大小便正常，體重?zé)o改變既往史無特殊家族中無類似患者體格檢查：T:

4、P:R:Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動(dòng)正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異常頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，腦喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗創(chuàng)ゼ鞍椋捫雇捶刺矗孛磐饃稱魑床椋怪鬧藁危疃勻紓矸瓷浯嬖誆±矸瓷湮匆?。灼情坑z和仿⑽騫儻藁危頭頸活動(dòng)正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異常，VAS：7分實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：TCD：左椎基底動(dòng)脈痙攣及供血不足，植物神經(jīng)功能檢查：交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療

5、方案：對癥、止痛，營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，完善相關(guān)檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治療。2.?三叉神經(jīng)痛主訴：反復(fù)左/右側(cè)面部（牙槽）疼痛2年月周天，加重1年月周天現(xiàn)病史：患者于２年前無誘因突發(fā)左/右側(cè)面部疼痛，疼痛呈刀割樣、閃電樣，陣發(fā)性，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘，突發(fā)突止，間歇期不痛，一天發(fā)作２～３（數(shù)）次，伴x。不伴頭昏、頭痛、惡。刷牙、洗臉、說話、喝水、風(fēng)吹等可誘發(fā)疼痛，xxxx可減輕疼痛。當(dāng)心、嘔吐、流涕等，地醫(yī)院診斷“三叉神經(jīng)痛”，予口服卡馬西平一片，一天三次，一月后漸停藥，緩解疼痛數(shù)月，后又類似發(fā)作一次，服卡馬西平后緩解達(dá)一年多。半月

6、前無原因再次類似發(fā)作，但疼痛程度明顯加重，發(fā)作次數(shù)增多，服用卡馬西平后覺疼痛緩解不明顯，來我院就診，為進(jìn)一步診治，收入院。此次發(fā)病以來，精神差，飲食、睡眠差，二便如常，體重?zé)o明顯改變。既往史，個(gè)人史，家族史無特殊體格檢查：T:P:R:Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動(dòng)正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異常頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊

7、柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在病理反射未引出。專科查體：頭顱、五官無畸形，頭頸活動(dòng)正常，觸及右側(cè)上唇、鼻翼外側(cè)可激發(fā)疼痛的發(fā)作。無感覺減退。VAS評分8分生活質(zhì)量評估：輔檢：暫缺。綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案：對癥、止痛，營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，完善相關(guān)檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治療。入院診斷：右側(cè)三叉神經(jīng)痛（第一二三支）。1.頸椎病主訴：反復(fù)左/右頸肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木1年月周日，加重5年月周天現(xiàn)病史患者1年月周日前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)右/左頸肩、上肢疼痛，疼痛放散至右上臂外側(cè)、前臂外側(cè)及拇指，示指和中指伴

8、麻木，活動(dòng)略受限。常感頸部僵硬，頭痛、頭昏肩及上肢發(fā)涼，無發(fā)熱，惡心，嘔吐；無咳嗽，咳痰等。無腹痛，腹瀉，黑便，血便等。勞累、寒冷、睡眠不佳誘發(fā)。仰頭加重。休息及自服止痛藥可緩解。在外院就診作頸椎X片示椎間孔狹窄，骨質(zhì)增生。近5天來突然自覺癥狀加重