疼痛科病歷書寫模板.docx

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1、疼痛科常見病種標準病歷（電子版知識庫）常見病種1.頭痛2.三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛3.頸椎病4.肩周炎5.腰腿痛：腰椎間盤突出6.帶狀皰疹神經(jīng)痛急性帶狀皰疹神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛7.癌痛8.骨質疏松痛.入院記錄病歷首頁：病人基本信息一般情況：病人基本信息首次病程記錄主訴病程記錄現(xiàn)病史查房記錄系統(tǒng)回顧病情記錄既往史實驗室檢查結果記錄各種治療記錄個人史硬膜外阻滯婚姻史神經(jīng)根干叢阻滯月經(jīng)生育史。。。。。。家族史階段小結交班記錄體格檢查接班記錄轉科記錄?？魄闆r接收記錄疑難病人討論記錄實驗室及器械檢查搶救記錄請會診記錄病歷摘要會診記錄死亡病人討論記錄病史小結出院證明書其它記錄診斷各種表格及醫(yī)療文書患

2、方住院授權委托書兼承諾書記錄者/審閱者醫(yī)患溝通表麻醉同意書手術同意書疼痛科特殊治療知情同意書出院記錄離院責任書特殊操作/手術同意書盡量數(shù)據(jù)化感染個案登記表病歷參考：神經(jīng)內(nèi)科、骨科、康復科、皮膚治療及隨訪記錄單科、風濕免疫科1.頭痛反復主訴：左/右（額顳頂枕部）側頭部痛伴/不伴眩暈、出汗、皮膚蒼白、（1-100）惡心嘔吐10年，加重1-12（30）月周天現(xiàn)病史：10（1-100）年前一次感冒后出現(xiàn)左側頭部痛，以額頂（額顳頂枕部）部為主，呈持續(xù)脹痛、壓榨樣、搏動性疼痛，自服感冒藥及止痛藥（不詳）后減輕，3天后感冒好轉后疼痛消失。此后頭痛遇感冒、疲勞、情緒差、睡眠差、緊張時反復發(fā)作，性質類似，疼痛

3、可持續(xù)幾小時到幾天，嚴重時伴左眼脹痛，輕度惡心，影響工作及睡眠。無嘔吐、畏光、畏聲等，也無頸肩部疼痛與不適。一般感冒治療或休息或口服鎮(zhèn)痛藥，頭痛可得到控制。近2周頭痛發(fā)作，自行口服頭痛粉無效，為明確診斷及進一步治療，來我院就診，門診以“頭痛”收入住院。否認心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢、肝炎、腎炎等疾患?；疾∫詠砭窨?，飲食正常，睡眠偶受頭痛影響，大小便正常，體重無改變既往史無特殊家族中無類似患者體格檢查：T:P:R:Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異常頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙

4、肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，腦喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗創(chuàng)ゼ鞍椋捫雇捶刺矗孛磐饃稱魑床椋怪鬧藁危疃勻紓矸瓷浯嬖誆±矸瓷湮匆?。灼情坑z和仿⑽騫儻藁危頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異常，VAS：7分實驗室及輔助檢查：TCD：左椎基底動脈痙攣及供血不足，植物神經(jīng)功能檢查：交感神經(jīng)功能亢進，綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案：對癥、止痛，營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，完善相關檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治療。1.?三叉神經(jīng)痛主訴：反復左/右側面部（牙槽）疼痛2年月周天，加重1年月周天現(xiàn)病史：患者于２年前無誘因突發(fā)左/右側面部疼痛，疼痛呈刀割樣、閃電樣，陣發(fā)性，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘

5、，突發(fā)突止，間歇期不痛，一天發(fā)作２～３（數(shù)）次，伴x。不伴頭昏、頭痛、惡。刷牙、洗臉、說話、喝水、風吹等可誘發(fā)疼痛，xxxx可減輕疼痛。當心、嘔吐、流涕等，地醫(yī)院診斷“三叉神經(jīng)痛”，予口服卡馬西平一片，一天三次，一月后漸停藥，緩解疼痛數(shù)月，后又類似發(fā)作一次，服卡馬西平后緩解達一年多。半月前無原因再次類似發(fā)作，但疼痛程度明顯加重，發(fā)作次數(shù)增多，服用卡馬西平后覺疼痛緩解不明顯，來我院就診，為進一步診治，收入院。此次發(fā)病以來，精神差，飲食、睡眠差，二便如常，體重無明顯改變。既往史，個人史，家族史無特殊體格檢查：T:P:R:Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚粘膜

6、未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異常頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在病理反射未引出。?？撇轶w：頭顱、五官無畸形，頭頸活動正常，觸及右側上唇、鼻翼外側可激發(fā)疼痛的發(fā)作。無感覺減退。VAS評分8分生活質量評估：輔檢：暫缺。綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案：對癥、止痛，營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，完善相關檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治療。入院診斷：右側三叉神經(jīng)痛（第一二三支）。1.頸椎病主訴：反復左/右頸肩

7、、上肢疼痛伴左/右上肢麻木1年月周日，加重5年月周天現(xiàn)病史患者1年月周日前無明顯誘因出現(xiàn)反復右/左頸肩、上肢疼痛，疼痛放散至右上臂外側、前臂外側及拇指，示指和中指伴麻木，活動略受限。常感頸部僵硬，頭痛、頭昏肩及上肢發(fā)涼，無發(fā)熱，惡心，嘔吐；無咳嗽，咳痰等。無腹痛，腹瀉，黑便，血便等。勞累、寒冷、睡眠不佳誘發(fā)。仰頭加重。休息及自服止痛藥可緩解。在外院就診作頸椎X片示椎間孔狹窄，骨質增生。近5天來突然自覺癥狀加重