心包積液課件_3

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1、心包積液正常人心包腔內(nèi)含有50ml清澈液體，減少臟層和壁層的摩擦，認為臟層心包是正常的心包積液和疾病狀態(tài)下大量滲液的源泉。心包積液臨床上可無癥狀，但如果液體積聚導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力升高而產(chǎn)生心臟壓迫則出現(xiàn)心臟壓塞。繼發(fā)于心包積液的心包腔內(nèi)壓升高與以下幾個因素有關(guān)：絕對的積液量，積液產(chǎn)生的速度，心包本身的特性。如液體積聚緩慢，心包延展，心包腔內(nèi)可適應(yīng)多達2升液體而不出現(xiàn)心包腔內(nèi)壓力升高。然而如液體迅速增加超過150-200ml，則心包腔內(nèi)壓會顯著上升。不伴心臟壓塞的心包積液癥狀：可以沒有癥狀。偶有病人有持續(xù)性的胸部壓迫性鈍痛或壓迫感。大量心包積液則可因

2、鄰近組織機械性受壓而產(chǎn)生癥狀。食管受壓引起吞咽困難，氣管、支氣管受壓引起咳嗽，肺受壓及隨后出現(xiàn)的肺不張導(dǎo)致呼吸困難等。不伴心臟壓塞的心包積液體征：小量心包積液不產(chǎn)生特殊的體征，而大量積液可出現(xiàn)聽診心音遙遠，左肩胛下角的一片聽診濁音區(qū)。胸片：心包積液量大于250ml時才可能出現(xiàn)心影增大。心影可呈燒瓶形。包裹性心包積液可呈囊狀表現(xiàn)。不伴心臟壓塞的心包積液心電圖：表現(xiàn)為非特異性的QRS電壓降低和T波低平，出現(xiàn)電交替提示大量心包積液和心臟壓塞。心臟彩超：這是最精確、快速和廣泛用來診斷心包積液的技術(shù)。心包積液積聚導(dǎo)致左室后壁和后壁層心包間以及右室前壁和壁層

3、心包外及其鄰近胸壁的回聲間出現(xiàn)無回聲區(qū)。不伴心臟壓塞的心包積液慢性心包積液：積液存在6個月以上，可出現(xiàn)在各種類型的心包疾病中。通?；颊呖捎畜@人的耐受力而無心臟受壓的癥狀。慢性心包積液尤好發(fā)于以往有特發(fā)性病毒性心包炎、尿毒癥性心包炎和繼發(fā)于粘液性水腫或腫瘤的心包炎患者中。也可發(fā)生于慢性心力衰竭、腎病綜合癥和肝硬化等各種原因引起的水、鈉潴留時且可與腹水、胸腔積液同時出現(xiàn)。慢性心包積液的處理，部分依賴于其病因且必須除外隱匿性甲低。無癥狀、穩(wěn)定的且是特發(fā)性的患者除避免抗凝外常不需要特異性治療。心臟壓塞心臟壓塞是由于心包腔內(nèi)液體積聚引起心包內(nèi)壓力增加所造成

4、。其特征有：心腔內(nèi)壓力升高，進行性限制了心室舒張期充盈，每搏量和心排血量降低。臨床表現(xiàn)體動脈壓力下降；體靜脈壓力升高；心臟小而安靜。心輸出量和動脈壓下降伴有心動過速和氣促。奇脈：吸氣時收縮壓下降大于10mmHg。頸靜脈壓力通常升高。心前區(qū)搏動常不易觸及，心音遙遠或不能聞及，還可能出現(xiàn)肢體濕冷和無尿。心臟壓塞發(fā)展緩慢的患者，常急性起病，但并不兇險，主要的主訴常是氣急，可伴有全身癥狀包括消瘦、厭食和明顯乏力。實驗室檢查胸片：急性心臟壓塞可無癥狀。如果液體積聚超過250ml，心影增大呈燒瓶狀。心電圖:急性者可有電交替，表示心臟在心包腔內(nèi)擺動，可能與心跳

5、間左右心室充盈量發(fā)生交替有關(guān)。心臟彩超：有助于證實心包積液的存在和程度。心包積液的原因臨床上引起心包積液的原因多數(shù)為結(jié)核性心包炎所致，臨床上診斷結(jié)核性心包炎一般宜具備以下幾點：1.長期不規(guī)則發(fā)熱，一般為低熱或中度發(fā)熱。但也有少數(shù)為高熱2.多有心包外結(jié)核癥狀表現(xiàn)，如肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核等，癥狀如潮熱，盜汗等毒血癥表現(xiàn)。3.滲出液多為量大，多為血性，當(dāng)然本病例中為淡黃色，另外說明一下：大量血性心包積液為結(jié)核性心包炎的主要特征。4.血象多正常。5.心包積液培養(yǎng)多有結(jié)核菌。風(fēng)濕性心包炎：多好發(fā)于表表少年，多有鏈球菌感染病史，如急性咽炎，扁桃體炎等，臨床多有

6、心臟外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)紅腫熱痛，心率明顯加快，ESR加快明顯，ASO滴度升高，聽診可有心包磨擦音，但是該雜音消失快，很容易忽略，因此臨床上宜非常仔細聽診，且要每天都要注意聽診心臟，另外其滲出液多為漿液性，且量較少，多小于300ml，水楊酸制劑有效。非特異心包炎：一般認為由病毒感染引起，絕大部分患者發(fā)病前均有呼吸道感染病史，且多以劇烈胸痛為主起病，可有全身癥狀發(fā)發(fā)熱，身體不適，且該病多有自限性，病程較短，一般不超過三周。若為青年女性患者，且有發(fā)熱，要注意排除SLE引起的心包積液。一般來說，SLE多有關(guān)節(jié)痛，蝶形紅斑，光敏性皮損，肝腎功能等系統(tǒng)受損表現(xiàn)，

7、心電圖多有P-R間期延長，激素治療常有效，建議查血小板抗體、抗核抗體及找狼瘡細胞和查免疫全套等排除之。相關(guān)檢查痰涂片及心包積液標本抗酸桿菌檢查是利用結(jié)核分枝桿菌抗酸染色性的涂片鏡檢是結(jié)核病病原學(xué)診斷的直接提示，也是臨床早期診斷、判定療效、估價病情和流行病學(xué)監(jiān)控十分重要的依據(jù)。所有懷疑結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌病的痰標本及心包積液標本均應(yīng)送分枝桿菌培養(yǎng)。相關(guān)檢查腫瘤疾病相關(guān)標記物:甲胎蛋白(AFP)癌胚抗原(CEA)糖蛋白抗原糖蛋白抗原CA5CA125CAl5-3CA19-9CA549CA72-4CA242細胞角蛋白19（CYFRA21-1）　　神經(jīng)原

8、特異性烯醇化酶(NSE)相關(guān)檢查自身免疫疾病相關(guān)標記物：ANA抗－dsDNA抗體抗-SS-B(La)抗－Sm抗-Scl-70抗-RNP抗