腹膜透析患者高磷血癥的影響因素

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1、腹膜透析患者高磷血癥的影響因素謝施施黃啟霞(寧德市醫(yī)院腎內(nèi)科福建寧德352000)【中圖分類號】R541.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783(2015)07-0089-01【摘要】腹膜透析(PD)是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式，是終末期腎病的有效替代方法之一。高磷、低鈣和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是終末期腎病鈣磷代謝紊亂的常見并發(fā)癥。高磷血癥是慢性腎臟病患者血管鈣化的危險(xiǎn)因素,是心血管疾病發(fā)病率和病死率的重要因素，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。同時刺激血管活性物質(zhì)釋放，參與動脈粥樣硬化的形成及腎袞的進(jìn)展。所以有效控制腹膜透析患者血磷水平對改善腹膜透析患者牛.活質(zhì)量和長期預(yù)后有重

2、要意義。【關(guān)鍵詞】腹膜透析高磷血癥影響因素慢性腎臟病已成為威脅人類健康的殺手。終末期腎臟疾病患者隨著腎功能的下降，常常山現(xiàn)鈣磷代謝紊亂。高磷血癥是慢性腎臟病患者血管鈣化發(fā)牛.和進(jìn)展的主要因素，是心血管疾病發(fā)病率和病死率的重要因素。高磷血癥不僅可導(dǎo)致鈣磷在血管的被動沉積，還可直接誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞發(fā)生鈣化或轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒菢蛹?xì)胞［1］。導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：腎性骨病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D代謝障礙等。所以有效控制腹膜透析患者血磷水平對改善腹膜透析患者牛.活質(zhì)量和預(yù)后有重要意義。磷主要經(jīng)胃腸道攝入,經(jīng)腎臟排出，所以高磷血癥的防治措施主要包括限制磷的攝入和促進(jìn)磷的排出。一、飲食因素雖然慢性腎臟病患者體

3、內(nèi)磷潴留的主要原因是腎臟對磷清除能力下降，但血磷水平與飲食密切相關(guān)，不同的飲食結(jié)構(gòu)對其影響也是非常重要的。由于磷主要以磷酸鹽、磷蛋白、磷脂等形式存在于食物中，其中奶類、肉類含磷較豐富，故應(yīng)給予低蛋白飲食。K/DOQI指南推薦對于規(guī)律腹透的慢性腎衰竭患者蛋白攝入量為1.2.1.4g/(kg.d),磷攝入800.1000mg/d。但以1.2.1.4g/(kg.d)的蛋白攝入量意味著每天攝入磷1450.1600mg。并不是所有的動物及植物蛋白組成均含有相冋比例的磷。我們可以從控制食物的種類入手。國內(nèi)學(xué)者在對腹膜透析患者的高磷血癥與飲食的研究中發(fā)現(xiàn)，參考K/D0QI推薦食物磷/蛋白含量比值進(jìn)行飲食

4、［嚴(yán)格限制動物內(nèi)臟、奶制品、堅(jiān)果等高磷食物攝入。可以保證腹透患者充足蛋白攝入的同吋避免高磷的攝入。［5］二、磷清除模型與腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型磷的分子量雖小，但其具冇親水性，表面被親水性物質(zhì)覆蓋，增加了有效的分子量；磷主要分布在細(xì)胞內(nèi)間隙，并不能自由擴(kuò)散通過細(xì)胞膜，主要通過緩慢的細(xì)胞內(nèi)外溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，這些因素說明腹透對磯的清除主要是通過彌散與對流的方式，更類似于中分子毒素的清除。腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型的判斷是以尿素氮、肌酐清除作為評估透析充分性的評價(jià)指標(biāo)。己有研宄發(fā)現(xiàn)腹膜對磷的清除比對肌酐的清除低20%,比對尿素的清除低50%,但是比對β2微球蛋白的清除約高8倍［2］。0前研究指出，腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)和高平均轉(zhuǎn)

5、運(yùn)患者較腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)動患者奮更好的磷清除效果。并觀察到腹膜肌酐的清除是腹膜磷清除的相關(guān)因素。三、透析模式腹透方式對磷的清除也有一定的影響。在腹膜高平均、低平均和低轉(zhuǎn)運(yùn)的PD患者中，CAPD對于磷的清除明顯高于其他方式。而在腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)的PD患者中，CAPD并不比其他方式更具優(yōu)勢［3］。由于腹膜對磷的清除呈吋間依賴性，持續(xù)的腹透模式（CAPD和CCPD）比間斷治療（如夜間間歇腹膜透析（NIPD））對磷的清除效果更好［4］。另外，冇研究表明透析劑量也可以影響磯的清除。此外，超濾不僅能保證容量的平衡，還可通過對流方式對磷進(jìn)行清除，可達(dá)到磷清除總量的百分十。四、藥物因素0前治療高磷血癥的主要

6、措施是用藥物抑制腸道吸收磷。磷結(jié)合劑在控制高磷血癥中起到至關(guān)重要的作用。臨床上經(jīng)常使用的磷結(jié)合劑包括：含鋁和含鈣的磷結(jié)合劑和非鋁、非鈣磷結(jié)合劑兩大類。由于鋁在體內(nèi)蓄積引起鋁中毒導(dǎo)致貧血、骨病等并發(fā)癥；以及0前無法預(yù)測安全的鋁劑量，因此應(yīng)避免長期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑。U服含鈣的磷結(jié)合劑降磷的冋吋可增加高鈣血癥及高鈣磷乘積的危險(xiǎn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血管或其他部位異位鈣化。應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征，同時加強(qiáng)血鈣、磷的監(jiān)測。非鋁非鈣的磷結(jié)合劑主要包括含鎂、含鐵磷結(jié)合劑以及鹽酸司維拉姆和鑭制劑。其中司維拉姆在PH不同時結(jié)合磷的效力不同；鑭制劑對磷的結(jié)合能力非常強(qiáng)，引起動力缺陷性骨病、高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病等毒性作用明顯低于碳

7、酸鈣等藥物，是種良好的新型磷結(jié)合劑。五、殘余腎功能（RRF）盡管慢性腎臟病終末期患者的殘余腎功能低下，但其對于血磷的清除也起到了至關(guān)重要的作用。相對于清除尿素和肌酐，殘余腎功能對于磷的清除具有更強(qiáng)的相關(guān)性，而i血磷水平也與殘腎功能明顯相關(guān)[5]。國內(nèi)學(xué)者研宄表明隨著殘腎功能的下降，腎臟對于磷的清除減少，血磷水平逐步升高，更難控制。由此，對腎臟病終末期患者的殘腎功能的保護(hù)就顯得非常重要。綜上所述，腹透患者可以通過控制飲食，