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1、匯報(bào)人：韓文強(qiáng)急性腹痛定義急性腹痛是指最近發(fā)生并且在得到臨床診斷之前持續(xù)存在的腹痛。除外科疾病外，內(nèi)科，婦科，兒科等疾病均可以急性腹部疼痛為主要表現(xiàn)就診。流行病學(xué)每年在美國有500萬人因腹痛至急診就診，占急診總?cè)藬?shù)的5%-10%。盡管大部分病人并非是嚴(yán)重的疾病或威脅生命的疾病，大約有7%的病人生命體征不穩(wěn)定或存在威脅生命的疾病，但對老年病人因腹痛嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)較高。一般并不是總能找到腹痛的病因，研究顯示通常只有不到30%的病人能夠確診，超過40%的病人被確診為“非特異性腹痛”。病因腹痛性質(zhì)腹腔內(nèi)疾病腹腔外疾病彌漫性腹痛腹膜炎、胰腺炎、胃腸炎、主動脈夾層、腸梗阻、腸系膜上動脈缺血、早期闌尾炎等
2、糖尿病酮癥酸中毒、急性溶血、鉛中毒、腹型過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等右上腹痛急性膽囊炎、膽絞痛、急性肝炎、肝破裂、消化道穿孔、胰腺炎、急性闌尾炎等帶狀皰疹、急性冠狀動脈綜合征、右下肺炎、肺栓塞等右下腹痛急性闌尾炎、腸炎、憩室炎、異位妊娠、卵巢黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔炎、輸尿管結(jié)石、疝等腹壁血腫、精囊炎、腰肌損傷等左上腹痛胃炎、胰腺炎、脾破裂、脾梗死、腹主動脈瘤等急性冠狀動脈綜合征、左下肺炎、肺栓塞等左下腹痛憩室炎、異位妊娠、卵巢黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔炎、輸尿管結(jié)石、疝等腰肌損傷等病情評估與危險(xiǎn)分層首先根據(jù)生命體征進(jìn)行評估，如果不平穩(wěn)，則表示病情危重。同時(shí)可以根據(jù)腹痛的持續(xù)時(shí)間及
3、程度來判斷。持續(xù)時(shí)間長的劇烈疼痛多表明病情危重。若患者有心、腦等器官的基礎(chǔ)疾病，其危險(xiǎn)程度亦增加，病情隨時(shí)有急轉(zhuǎn)惡化的可能，尤其應(yīng)該引起重視。老年人闌尾炎腹痛更彌散，多半沒有反跳痛。另外，也要注意到艾滋病患者腹痛的情況，這些患者可由巨細(xì)胞病毒感染所引起的腹瀉所致，也可以是卡波西肉瘤導(dǎo)致的腸梗阻，還可以是巨細(xì)胞病毒等引起的膽系感染。診斷思路與流程病史采集先定位，后定性：出血、缺血、梗阻、穿孔、炎癥。疼痛性質(zhì)要分清陣發(fā)性還是持續(xù)性。陣發(fā)性多見于空腔臟器病變?nèi)缒c道、膽道、泌尿道梗阻性病變，引起平滑肌強(qiáng)烈收縮而引起較劇烈的絞痛。持續(xù)性多見于實(shí)質(zhì)性臟器病變，初期呈持續(xù)性加重，多為急性炎癥。疼痛開始時(shí)的
4、性質(zhì)對判斷時(shí)空腔臟器病變還是實(shí)質(zhì)性臟器病變很重要診斷思路與流程惡心、嘔吐、大便情況可能是反射性嘔吐，也可能是腸梗阻有無腹瀉或肛門停止排氣、排便；鑒別有無腸炎、腸梗阻盆腔炎癥、積血時(shí)也可有多次排便、里急后重感，但大便量少黑色血便可能為絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等發(fā)熱外科疾病多先腹痛后發(fā)熱內(nèi)科疾病多先發(fā)熱后腹痛急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，腹痛后很快就有高熱，甚至先出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛不明顯診斷思路與流程月經(jīng)史女性病人一定要詢問月經(jīng)史月經(jīng)延遲、停經(jīng)，可能為宮外孕月經(jīng)周期中間，可能為卵巢濾泡破裂出血黃體破裂多發(fā)生在下次月經(jīng)之前宮外孕時(shí)可能有陰道流血，病人以為是月經(jīng)既往史類似情況和胃腸疾病史腹部手術(shù)史高血壓
5、、冠心病和糖尿病史等藥敏史診斷思路與流程如果看到病人神態(tài)安詳，則疾病可能不嚴(yán)重或暫時(shí)無生命危險(xiǎn)若煩惱不安，面色蒼白，大汗，明顯脫水，黏膜干燥，側(cè)臥不動表示病情嚴(yán)重體格檢查體格檢查體位若病人屈膝、平躺，不愿活動，可能有腹膜炎，即腹膜炎癥刺激壁層腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活動使腹膜緊張，腹膜加劇老年人要考慮腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主動脈夾層、腫瘤等可能年輕人要考慮宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等如病人輾轉(zhuǎn)反復(fù)、坐臥不安考慮結(jié)石的可能體格檢查腹部聽診腸鳴音存在或亢進(jìn)：腸道血供好，未壞死腸鳴音消失：腸壞死或彌漫性腹膜炎腸鳴音減弱/消失：腸梗阻、腸麻痹腸鳴音高亢伴腹部脹氣/發(fā)現(xiàn)腸型：
6、腸梗阻上腹部振水聲：幽門梗阻/急性胃擴(kuò)張?bào)w格檢查腹部觸診手法要輕柔，從不痛的部位開始老年人、孕婦、兒童肌緊張?bào)w征可不明顯位置固定的持續(xù)性深壓痛伴隨肌緊張：炎癥表淺壓痛/輕度肌緊張而壓痛不明顯：鄰近器官引起的牽涉痛全腹壓痛、反跳痛、肌緊張：臟器穿孔拒按：急性腹膜炎喜按：急性腸胃炎、消化性潰瘍、鉛中毒病情評估病人出現(xiàn)血壓偏低或休克黃疸伴有高熱的病人有明顯電解質(zhì)和酸堿失衡血氧分壓過低慢性消耗疾病、營養(yǎng)不良和低蛋白血癥伴有急性失血性表現(xiàn)者伴有近期腹部手術(shù)者進(jìn)入搶救室、積極處理、嚴(yán)密觀察輔助檢查血尿常規(guī)、血尿淀粉酶、尿HCG、肝腎功能電解質(zhì)、血糖X線（腹部立臥位片、胸片）、超聲、CT、ECG、腹部穿刺
7、等腹部平片適應(yīng)癥：消化道穿孔、腸梗阻、泌尿系陽性結(jié)石、腹腔高密度異物或鈣化輔助檢查腹部CT適應(yīng)癥：◆在腹外傷可顯示肝膽胰脾腎及膀胱損傷的準(zhǔn)確部位和程度◆實(shí)質(zhì)性器官膿腫診斷有很大價(jià)值◆增強(qiáng)掃描可顯示動脈及靜脈情況◆?？擅鞔_梗阻病因，對早期闌尾炎診斷敏感和特異性高急性腹痛診斷十個建議對不明確的急性腹痛應(yīng)采取系列檢查做出鑒別診斷之前應(yīng)系統(tǒng)的收集資料急性腹痛的病人應(yīng)作糞便潛血反應(yīng)實(shí)驗(yàn)急性腹痛的女性病人，應(yīng)做盆腔的檢查
