醫(yī)學(xué)急性腦卒中急診治療

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1、急性腦卒中急診治療宜昌第一人民醫(yī)院急診科趙建華腦卒中分類缺血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血頸動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈大腦前動脈大腦中動脈椎動脈椎基底動脈小腦上動脈大腦后動脈半球前3／5半球后2／5、腦干和小腦眼、額葉、頂葉、顳葉、基底節(jié)枕葉、腦干、小腦腦血管腦卒中的識別（1）癥狀突然發(fā)生。（2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。（3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。（4）說話不清或理解語言困難。（5）雙眼向一側(cè)凝視。（6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。（7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。（8）既往少見的嚴

2、重頭痛、嘔吐。（9）上述癥狀伴意識障礙或抽搐。短暫腦缺血發(fā)作（TIA)定義：指反復(fù)發(fā)作的腦局部血流一過性減少所引起的一種局限性短暫性腦功能障礙。（1/3發(fā)展為腦梗）TIA的臨床特征：（1）發(fā)病突然；（2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；（3）持續(xù)時間短暫，一般10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時；（4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；（5）多有反復(fù)發(fā)作的病史。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)表現(xiàn)多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點、或有時眼前有陰影搖晃光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出

3、現(xiàn)言語困難（失語）和認知及行為功能的改變。椎一基底動脈系統(tǒng)表現(xiàn)通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟失調(diào)、異常的眼球運動、復(fù)視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起。椎-基底動脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。TIA臨床表現(xiàn)1.最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險因素，積極治療病因　如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。2.預(yù)防性藥物治療(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林50～300mg/d，氯吡格雷7

4、5mg/d，噻氯匹定（可出現(xiàn)中性粒細胞減少），雙嘧達莫等。(2)抗凝治療A抗凝治療不作為常規(guī)治療。B對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。CTIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。3.TIA的外科治療頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)（頸內(nèi)動脈局限性狹窄）。TIA治療腦梗死腦動脈狹窄、閉塞栓子栓塞占30-50％致腦血液循環(huán)障礙腦動脈粥樣硬化：動脈粥樣斑塊致血管狹窄或斑塊脫落致栓塞（占90％）。高血壓：小動脈脂肪透明變性、類纖維素性壞死腦血管炎：血管壁增厚、管腔狹窄。心源性：風(fēng)心（青年多）、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎

5、、心肌梗死、心肌病。非心源性：其它動脈粥樣硬化斑塊脫落（老年多）、脂肪栓、肺靜脈血栓脫落等。醫(yī)源性：手術(shù)、血管造影、介入治療等。高血脂：血流緩慢易形成血栓。糖尿?。貉赫扯仍龈咭仔纬裳?。低血壓：腦灌注不足易形成血栓。吸煙：血小板粘附性增高→血液呈高凝狀態(tài)易形成血栓病因：腦梗死相關(guān)病理生理1.缺血半暗帶：指在梗死區(qū)周圍，能維持正常的離子轉(zhuǎn)運，但電生理活動消失的細胞，當(dāng)血供恢復(fù)后，這些細胞能存活并恢復(fù)功能，但繼續(xù)缺血，這些細胞就會死亡。2.再灌注損傷：在6小時內(nèi)，缺血組織恢復(fù)血流后可以存活，但超過6小時，缺血組織會進一步加重損傷。機制有自由基、興奮性

6、氨基酸、Ca2＋超載等。1、前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無力等。2、起病情況：起病較急，發(fā)展相對緩慢，夜間醒來或清晨起來時發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動不靈、失語等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內(nèi)達高峰，意識清楚，或輕度短暫障礙。3、臨床癥狀：（1）頸內(nèi)動脈閉塞　病側(cè)視覺障礙和對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征)。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語，可有昏迷。（2）大腦中動脈閉塞　主干閉塞則表現(xiàn)為對側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語。重者可產(chǎn)生意識障礙。臨床表現(xiàn)（一）（3）大腦前動脈栓塞　表現(xiàn)為對側(cè)肢體的運動與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進

7、，錐體束征陽性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語等。（4）椎一基底動脈閉塞主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴重者昏迷、高熱，甚至死亡。臨床表現(xiàn)（二）治療（一）（一）急診基礎(chǔ)治療及監(jiān)護，應(yīng)特別注意血壓、血糖的調(diào)控如收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間，也可不必急于降血壓治療，但應(yīng)嚴密觀察血壓變化；如>220/120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，并嚴密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。降壓的目標是24h內(nèi)血壓降低約15%

8、。一旦發(fā)生出血腦梗死或準備溶栓應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤100mmHg。血糖超過11.1mmol/l時給予胰島素