醫(yī)學(xué)急性腦卒中急診治療

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1、急性腦卒中急診治療宜昌第一人民醫(yī)院急診科趙建華腦卒中分類缺血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血頸動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈半球前3／5半球后2／5、腦干和小腦眼、額葉、頂葉、顳葉、基底節(jié)枕葉、腦干、小腦腦血管腦卒中的識(shí)別（1）癥狀突然發(fā)生。（2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重或麻木。（3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。（4）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難。（5）雙眼向一側(cè)凝視。（6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。（7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。（8）既往少見(jiàn)的嚴(yán)

2、重頭痛、嘔吐。（9）上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。短暫腦缺血發(fā)作（TIA)定義：指反復(fù)發(fā)作的腦局部血流一過(guò)性減少所引起的一種局限性短暫性腦功能障礙。（1/3發(fā)展為腦梗）TIA的臨床特征：（1）發(fā)病突然；（2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；（3）持續(xù)時(shí)間短暫，一般10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)；（4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；（5）多有反復(fù)發(fā)作的病史。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺(jué)癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出

3、現(xiàn)言語(yǔ)困難（失語(yǔ)）和認(rèn)知及行為功能的改變。椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起。椎-基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。TIA臨床表現(xiàn)1.最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素，積極治療病因　如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。2.預(yù)防性藥物治療(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林50～300mg/d，氯吡格雷7

4、5mg/d，噻氯匹定（可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少），雙嘧達(dá)莫等。(2)抗凝治療A抗凝治療不作為常規(guī)治療。B對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。CTIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。3.TIA的外科治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)（頸內(nèi)動(dòng)脈局限性狹窄）。TIA治療腦梗死腦動(dòng)脈狹窄、閉塞栓子栓塞占30-50％致腦血液循環(huán)障礙腦動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈粥樣斑塊致血管狹窄或斑塊脫落致栓塞（占90％）。高血壓：小動(dòng)脈脂肪透明變性、類纖維素性壞死腦血管炎：血管壁增厚、管腔狹窄。心源性：風(fēng)心（青年多）、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

5、、心肌梗死、心肌病。非心源性：其它動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落（老年多）、脂肪栓、肺靜脈血栓脫落等。醫(yī)源性：手術(shù)、血管造影、介入治療等。高血脂：血流緩慢易形成血栓。糖尿?。貉赫扯仍龈咭仔纬裳?。低血壓：腦灌注不足易形成血栓。吸煙：血小板粘附性增高→血液呈高凝狀態(tài)易形成血栓病因：腦梗死相關(guān)病理生理1.缺血半暗帶：指在梗死區(qū)周?chē)?，能維持正常的離子轉(zhuǎn)運(yùn)，但電生理活動(dòng)消失的細(xì)胞，當(dāng)血供恢復(fù)后，這些細(xì)胞能存活并恢復(fù)功能，但繼續(xù)缺血，這些細(xì)胞就會(huì)死亡。2.再灌注損傷：在6小時(shí)內(nèi)，缺血組織恢復(fù)血流后可以存活，但超過(guò)6小時(shí)，缺血組織會(huì)進(jìn)一步加重?fù)p傷。機(jī)制有自由基、興奮性

6、氨基酸、Ca2＋超載等。1、前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無(wú)力等。2、起病情況：起病較急，發(fā)展相對(duì)緩慢，夜間醒來(lái)或清晨起來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)不靈、失語(yǔ)等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，意識(shí)清楚，或輕度短暫障礙。3、臨床癥狀：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞　病側(cè)視覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙及同向偏盲(三偏征)。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語(yǔ)，可有昏迷。（2）大腦中動(dòng)脈閉塞　主干閉塞則表現(xiàn)為對(duì)側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語(yǔ)。重者可產(chǎn)生意識(shí)障礙。臨床表現(xiàn)（一）（3）大腦前動(dòng)脈栓塞　表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進(jìn)

7、，錐體束征陽(yáng)性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語(yǔ)等。（4）椎一基底動(dòng)脈閉塞主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺(jué)障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重者昏迷、高熱，甚至死亡。臨床表現(xiàn)（二）治療（一）（一）急診基礎(chǔ)治療及監(jiān)護(hù)，應(yīng)特別注意血壓、血糖的調(diào)控如收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間，也可不必急于降血壓治療，但應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化；如>220/120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過(guò)低。降壓的目標(biāo)是24h內(nèi)血壓降低約15%

8、。一旦發(fā)生出血腦梗死或準(zhǔn)備溶栓應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤100mmHg。血糖超過(guò)11.1mmol/l時(shí)給予胰島素