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1、膀胱全切回腸代膀胱術膀胱全切除術分類單純性膀胱切除術單純性膀胱切除術是將整個膀胱切除而不切除周圍的組織和器官。對性功能正常、無前列腺疾病的男性患者，可不切除前列腺和精囊腺，以保存術后性功能及生育能力，否則應將前列腺和精囊腺同時切除。在女性患者中，單純膀胱切除時不需將陰道前壁和尿道外口切除，但在間質(zhì)性膀胱炎患者，為完全緩解術后癥狀，應同時切除陰道前壁和尿道外口。根治性膀胱切除術根治性膀胱切除術不僅要切除整個膀胱，還包括盆部腹膜、男性的前列腺和精囊及女性的尿道、子宮、闊韌帶和陰道壁的前1／3，同時也需做盆腔淋巴結清除術。膀胱全切除后，應選擇適當?shù)哪蛄鞲牡佬g式，如回腸
2、膀胱術、可控膀胱術，或者進行腸道代膀胱術如結腸新膀胱術、回腸新膀胱術等。術前準備與單純性膀胱切除術相同。單純性膀胱切除術 適應癥手術局限于良性疾患，手術指證包括：①膀胱積膿；②因放射性膀胱炎、結核、血吸蟲、環(huán)磷酰胺性膀胱炎以及間質(zhì)性膀胱炎引起的嚴重攣縮膀胱；③由于放射性膀胱炎或環(huán)磷酰胺性膀胱炎引起的難以控制的膀胱出血；④神經(jīng)原性膀胱行尿流改道術后，曠置的膀胱發(fā)生感染及積膿；⑤嚴重且復雜的、經(jīng)多次手術治療無效的膀胱瘺、尿失禁患者。此外，對于已有遠處轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者，為緩解膀胱腫瘤局部浸潤或出血癥狀，可行單純膀胱切除術。術前準備充分術前準備對術中及術后并發(fā)癥的預防有
3、積極意義。①心血管系統(tǒng)及肝腎功能檢查、胸片、排泄性尿路造影；②改善患者一般情況，如存在水、電解質(zhì)平衡失調(diào)或嚴重貧血等，應先糾正，必要時輸血；③術前3天口服抗菌藥物準備腸道，術前2天進半流質(zhì)飲食，術前1天進流質(zhì)飲食，并從靜脈補充營養(yǎng)；④術前1晚及手術前行清潔灌腸，女性患者需消毒陰道；⑤手術野皮膚清潔、消毒，留置尿管持續(xù)引流尿液。單純性膀胱切除術 手術步驟1．患者取平臥位，軀干向下傾斜10～15度。做下腹正中切口，進入腹腔后，于右側髂血管分權處切開后腹膜，游離輸尿管，并于靠近膀胱處將其切斷，結扎遠端，近端插人已剪側孔的8號導尿管，引流腎盂尿液。推開膀胱前上方的腹膜分
4、離右側輸尿管顯露左側輸尿管及膀胱切斷輸尿管單純性膀胱切除術 手術步驟2．游離膀胱，先在膀胱頂部中線切開盆腔腹膜，鉗住并切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱頂部、后壁分離，直達膀胱底部。已行尿流改道者，應在腹膜外游離膀胱，以減少術后腸粘連。3．保留前列腺及精囊者，在膀胱側壁游離出輸精管，將其保留，然后在膀胱后壁與精囊腺之間、輸精管壺腹部的前面進行分離，達膀胱頸部。4．用示指和拇指夾持右側膀胱后側韌帶，用力將其擠捏，以清除部分脂肪組織。單純性膀胱切除術 手術步驟單純性膀胱切除術 手術步驟分離膀胱至前列腺頂部切斷恥骨前列腺韌帶切斷、上翻尿道單純性膀胱切除術 手術步驟5．兩把大
5、彎鉗盡可能靠近膀胱壁鉗夾、切斷膀胱后側韌帶，用10號絲線8字形貫穿縫扎。向下分離至膀胱頸部。同法處理左側膀胱后側韌帶。6．將膀胱頸周圍游離后，于膀胱頸上方用大彎鉗鉗夾，于鉗的遠端用電刀將膀胱切除。止血完善后，用可吸收縫線縫合閉鎖膀胱頸斷端。7．在女性患者，分離平面應在膀胱與子宮、陰道前穹隆間進行。注意避免損傷子宮動脈。分離至尿道時，拔除氣囊導尿管，鉗夾、切斷尿道。間質(zhì)性膀胱炎的患者在施行單純膀胱切除時，應將全尿道和尿道外口切除。切斷、縫扎前列腺側韌帶單純性膀胱切除術 手術步驟整塊切除膀胱后根治性膀胱切除術 適應癥1．浸潤性膀胱癌(T3及T4a)，尤其有以下情況者
6、①腫瘤直徑大于3cm；②多發(fā)病灶；③伴有輸尿管梗阻；④前列腺受累；⑤腫瘤位于三角區(qū)、膀胱頸或膀胱基底部。2．多發(fā)乳頭狀瘤(T1及T2)①反復淺表性膀胱癌伴嚴重黏膜病變；②廣泛的原位癌；③很快復發(fā)并進展迅速的低分化腫瘤。3．放療后腫瘤復發(fā)或腫瘤殘留。4．同時行尿道切除的指證①腫瘤侵及膀胱三角區(qū)、膀胱頸或已侵犯前列腺部尿道者；②術中冰凍切片證實尿道切緣或前列腺部尿道有原位癌者；③多發(fā)性膀胱腫瘤、腫瘤細胞分化不良或有原位癌者；④同時合并有腎盂或輸尿管上皮性腫瘤者。根治性膀胱切除術 適應癥男性根治性膀胱切除術(1)切口下腹正中切口，從恥骨聯(lián)合向上并從造瘺口的對側繞過臍部
7、，直至臍上2～3cm。(2)探查腹腔進入腹腔后，探查膀胱周圍、盆腔淋巴結及腹腔臟器有無受腫瘤侵犯。如無遠處轉(zhuǎn)移則繼續(xù)手術，用自動拉鉤牽開腹壁切口，將腸道及大網(wǎng)膜推向上腹部，并以紗布墊保護，顯露盆腔器官。(3)分離輸尿管在髂血管分權處切開后腹膜，切口向盆腔延長，鈍性分離輸尿管，于靠近膀胱壁處將其切斷，遠端7號絲線結扎，近端插入8號導尿管暫時引流尿液，以同樣方法處理左側輸尿管。將左側輸尿管經(jīng)骶胛前、乙狀結腸系膜后的通道移至右側。(4)清除盆腔淋巴結雙側輸尿管游離后可進行盆腔淋巴結清掃術，清掃范圍起自髂總血管分杈直至股管開口，包括髂外動脈外側，髂外靜脈周圍，髂內(nèi)血管周
8、圍及閉孔神經(jīng)周圍的淋巴結
