膀胱全切回腸代膀胱課件

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1、膀胱全切回腸代膀胱術(shù)膀胱全切除術(shù)分類(lèi)單純性膀胱切除術(shù)單純性膀胱切除術(shù)是將整個(gè)膀胱切除而不切除周?chē)慕M織和器官。對(duì)性功能正常、無(wú)前列腺疾病的男性患者，可不切除前列腺和精囊腺，以保存術(shù)后性功能及生育能力，否則應(yīng)將前列腺和精囊腺同時(shí)切除。在女性患者中，單純膀胱切除時(shí)不需將陰道前壁和尿道外口切除，但在間質(zhì)性膀胱炎患者，為完全緩解術(shù)后癥狀，應(yīng)同時(shí)切除陰道前壁和尿道外口。根治性膀胱切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)不僅要切除整個(gè)膀胱，還包括盆部腹膜、男性的前列腺和精囊及女性的尿道、子宮、闊韌帶和陰道壁的前1／3，同時(shí)也需做盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。膀胱全切除后，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)哪蛄鞲牡佬g(shù)式，如回腸

2、膀胱術(shù)、可控膀胱術(shù)，或者進(jìn)行腸道代膀胱術(shù)如結(jié)腸新膀胱術(shù)、回腸新膀胱術(shù)等。術(shù)前準(zhǔn)備與單純性膀胱切除術(shù)相同。單純性膀胱切除術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)局限于良性疾患，手術(shù)指證包括：①膀胱積膿；②因放射性膀胱炎、結(jié)核、血吸蟲(chóng)、環(huán)磷酰胺性膀胱炎以及間質(zhì)性膀胱炎引起的嚴(yán)重?cái)伩s膀胱；③由于放射性膀胱炎或環(huán)磷酰胺性膀胱炎引起的難以控制的膀胱出血；④神經(jīng)原性膀胱行尿流改道術(shù)后，曠置的膀胱發(fā)生感染及積膿；⑤嚴(yán)重且復(fù)雜的、經(jīng)多次手術(shù)治療無(wú)效的膀胱瘺、尿失禁患者。此外，對(duì)于已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者，為緩解膀胱腫瘤局部浸潤(rùn)或出血癥狀，可行單純膀胱切除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備充分術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有

3、積極意義。①心血管系統(tǒng)及肝腎功能檢查、胸片、排泄性尿路造影；②改善患者一般情況，如存在水、電解質(zhì)平衡失調(diào)或嚴(yán)重貧血等，應(yīng)先糾正，必要時(shí)輸血；③術(shù)前3天口服抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，術(shù)前2天進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，并從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；④術(shù)前1晚及手術(shù)前行清潔灌腸，女性患者需消毒陰道；⑤手術(shù)野皮膚清潔、消毒，留置尿管持續(xù)引流尿液。單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟1．患者取平臥位，軀干向下傾斜10～15度。做下腹正中切口，進(jìn)入腹腔后，于右側(cè)髂血管分權(quán)處切開(kāi)后腹膜，游離輸尿管，并于靠近膀胱處將其切斷，結(jié)扎遠(yuǎn)端，近端插人已剪側(cè)孔的8號(hào)導(dǎo)尿管，引流腎盂尿液。推開(kāi)膀胱前上方的腹膜分

4、離右側(cè)輸尿管顯露左側(cè)輸尿管及膀胱切斷輸尿管單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟2．游離膀胱，先在膀胱頂部中線切開(kāi)盆腔腹膜，鉗住并切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱頂部、后壁分離，直達(dá)膀胱底部。已行尿流改道者，應(yīng)在腹膜外游離膀胱，以減少術(shù)后腸粘連。3．保留前列腺及精囊者，在膀胱側(cè)壁游離出輸精管，將其保留，然后在膀胱后壁與精囊腺之間、輸精管壺腹部的前面進(jìn)行分離，達(dá)膀胱頸部。4．用示指和拇指夾持右側(cè)膀胱后側(cè)韌帶，用力將其擠捏，以清除部分脂肪組織。單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟分離膀胱至前列腺頂部切斷恥骨前列腺韌帶切斷、上翻尿道單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟5．兩把大

5、彎鉗盡可能靠近膀胱壁鉗夾、切斷膀胱后側(cè)韌帶，用10號(hào)絲線8字形貫穿縫扎。向下分離至膀胱頸部。同法處理左側(cè)膀胱后側(cè)韌帶。6．將膀胱頸周?chē)坞x后，于膀胱頸上方用大彎鉗鉗夾，于鉗的遠(yuǎn)端用電刀將膀胱切除。止血完善后，用可吸收縫線縫合閉鎖膀胱頸斷端。7．在女性患者，分離平面應(yīng)在膀胱與子宮、陰道前穹隆間進(jìn)行。注意避免損傷子宮動(dòng)脈。分離至尿道時(shí)，拔除氣囊導(dǎo)尿管，鉗夾、切斷尿道。間質(zhì)性膀胱炎的患者在施行單純膀胱切除時(shí)，應(yīng)將全尿道和尿道外口切除。切斷、縫扎前列腺側(cè)韌帶單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟整塊切除膀胱后根治性膀胱切除術(shù)適應(yīng)癥1．浸潤(rùn)性膀胱癌(T3及T4a)，尤其有以下情況者

6、①腫瘤直徑大于3cm；②多發(fā)病灶；③伴有輸尿管梗阻；④前列腺受累；⑤腫瘤位于三角區(qū)、膀胱頸或膀胱基底部。2．多發(fā)乳頭狀瘤(T1及T2)①反復(fù)淺表性膀胱癌伴嚴(yán)重黏膜病變；②廣泛的原位癌；③很快復(fù)發(fā)并進(jìn)展迅速的低分化腫瘤。3．放療后腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤殘留。4．同時(shí)行尿道切除的指證①腫瘤侵及膀胱三角區(qū)、膀胱頸或已侵犯前列腺部尿道者；②術(shù)中冰凍切片證實(shí)尿道切緣或前列腺部尿道有原位癌者；③多發(fā)性膀胱腫瘤、腫瘤細(xì)胞分化不良或有原位癌者；④同時(shí)合并有腎盂或輸尿管上皮性腫瘤者。根治性膀胱切除術(shù)適應(yīng)癥男性根治性膀胱切除術(shù)(1)切口下腹正中切口，從恥骨聯(lián)合向上并從造瘺口的對(duì)側(cè)繞過(guò)臍部

7、，直至臍上2～3cm。(2)探查腹腔進(jìn)入腹腔后，探查膀胱周?chē)?、盆腔淋巴結(jié)及腹腔臟器有無(wú)受腫瘤侵犯。如無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則繼續(xù)手術(shù)，用自動(dòng)拉鉤牽開(kāi)腹壁切口，將腸道及大網(wǎng)膜推向上腹部，并以紗布?jí)|保護(hù)，顯露盆腔器官。(3)分離輸尿管在髂血管分權(quán)處切開(kāi)后腹膜，切口向盆腔延長(zhǎng)，鈍性分離輸尿管，于靠近膀胱壁處將其切斷，遠(yuǎn)端7號(hào)絲線結(jié)扎，近端插入8號(hào)導(dǎo)尿管暫時(shí)引流尿液，以同樣方法處理左側(cè)輸尿管。將左側(cè)輸尿管經(jīng)骶胛前、乙狀結(jié)腸系膜后的通道移至右側(cè)。(4)清除盆腔淋巴結(jié)雙側(cè)輸尿管游離后可進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍起自髂總血管分杈直至股管開(kāi)口，包括髂外動(dòng)脈外側(cè)，髂外靜脈周?chē)膬?nèi)血管周

8、圍及閉孔神經(jīng)周?chē)牧馨徒Y(jié)