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1、單心室循環(huán)－ 我們如何應對？史珍英上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心心臟中心北京、2012.59/3/2021綱目單心室循環(huán)生理1Fontan術后監(jiān)護策略29/3/2021單心室循環(huán)生理1正常循環(huán)生理9/3/2021正常循環(huán)生理Preload:Qs=QpAfterload:RsRpP(IVC)2-6mmHgPAP25/15mmHg9/3/2021單心室循環(huán)生理并聯(lián)循環(huán)Preload:Qs+QpAfterload:1/R=1/(RS+RLVOT)+1/(RP+RRVOT)Qp/Qs=1≈SaO280%9/3/2
2、021Preload:Qs=Qp?DependonPBFAfterload:R=RS+RP+RVOTP(IVC)PBFVolumeshifttocapacitancesystemicvenouscirculation單心室循環(huán)生理Fontan串聯(lián)循環(huán)P(IVC)動能≈心搏7％9/3/2021Fontan串聯(lián)循環(huán)7單心室共同心房體循環(huán)肺循環(huán)9/3/2021FontansurgicaltechniquesClassicalLateraltunneExtracardiacconduit手術演變Fontan術的目的是改善
3、氧合和心功能9/3/2021理想的Fontan循環(huán)9/3/2021Enddiastolicventricularpressurelessthan10mmHg9/3/20219/3/2021Fontan術后監(jiān)護策略即刻理想的生理狀態(tài)（血流動力學）體循環(huán)心室功能完好(竇性節(jié)律)肺血管舒張治療（PVR↓）抗凝與血栓栓塞術后乳酸增高與心功能29/3/2021即刻理想的生理狀態(tài)Psvc10~15mmHg,LAP5~10mmHg,TPG=Psvc–LAP=5~10mmHg迅速糾治低血容量：30-40ml/kg（術晚）盡早恢復
4、自主呼吸，早期撤機選擇改善心肌收縮、舒張功能藥物TPG﹥10mmHg→吸入伊洛前列環(huán)素糾正代謝性酸中毒9/3/2021Redingtonetal.ProgressinPediatricCardiology2006;22:179-186一期Fontan術 心室壁質量急性變化9/3/2021Fontan心室功能變化心肌對應激耐受性差心肌壁張力和舒張末期壓力↑喪失竇性心律－LAP/LVEDP↑對策：*改善心室舒張功能，降低舒張末期壓力→米力農、氨力農*低心排輕/中→Volume、Dop、Dobut*嚴重低心排→Volu
5、me、Dop、Adr<0.1ug/kg.min→撤除Fontan→GLenn、其他姑息術9/3/2021低心排防治CVPLAP原因低低前負荷↓、低血容量高低PVR↑、板障梗阻、肺血管發(fā)育差分支狹窄高高心功能↓、失去竇性心率、房室瓣返流、狹窄，流出道梗阻，心臟壓塞9/3/2021心律失常單心室不能耐受心動過速，持續(xù)12～36小時即出現(xiàn)心力衰竭心動過速增加心房、管道血栓形成的風險24小時內終止心動過速→重要??！經食管或心房內起搏、同步直流電轉律低溫治療：34-35℃,持續(xù)1-2d藥物:胺碘酮、?受體阻滯劑、地高辛……
6、對策：9/3/2021肺血管阻力增高PVR↑CPB↑胸膜腔內壓↑應激反應酸中毒血管收縮藥物低溫通氣↑/↓酸中毒心衰心律失常9/3/2021缺點：平均胸膜腔內壓升高PEEP？優(yōu)點：增加FRC維持肺容量促肺水再分布PEEP<4cmH2O不影響有效肺血流量9/3/2021Humbertetal.NEJM2004;351:1425PVR靶向治療9/3/2021吸入伊洛前列環(huán)素吸入伊洛前列環(huán)素,藥物直接作用肺泡壁上的小動脈而產生舒張作用吸入劑量20-80ng/kg.次，作用持續(xù)45-60min、6-12次/天9/3/202
7、1TPG1:Beforeiloprost(14.5±2.7)TPG2:Beforeextubation(9.5±2.3)TPG3:Afterextubation30minlater(8.1±1.9)單心室患兒應用伊洛前列素前后TPG（mmHg）變化(*P=0.000)SCMCdata9/3/2021SCMCdataSABP1:Beforeiloprost(70.7±16.3)SABP2:Beforeextubation(105.8±13.5)SABP3:Afterextubation30minlater(111.
8、3±12.3)單心室患兒應用伊洛前列素前后sABP(mmHg)的變化(*P=0.000)9/3/2021凝血異常9/3/2021凝血因子變化MalgorzataP,etal.EurJCardiothoracSurg2007,31(5)9/3/2021血栓形成（原因未闡明）術后靜脈血流速度減慢，血液淤滯術后肝功能和凝血機制異常有關肝功能異常，導致肝臟選擇性蛋白合成功能不全，
