《吳門(mén)治驗(yàn)錄》溫證論治溫?zé)岵≈委熤械狞c(diǎn)滴體會(huì)

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1、《吳門(mén)治驗(yàn)錄》溫證論治:溫?zé)岵≈委熤械狞c(diǎn)滴體會(huì)馬云翔(1911-2007)江蘇省吳江縣人,主任軍醫(yī),中共黨員,江蘇省第一批名老中醫(yī)。早年就讀于北平國(guó)醫(yī)學(xué)院,1936年畢業(yè)于上海新中國(guó)醫(yī)學(xué)院,同年回吳江同里鎮(zhèn)開(kāi)業(yè)行醫(yī)。解放后應(yīng)邀籌建江蘇省中醫(yī)院,1956年調(diào)南京軍事學(xué)院衛(wèi)生處任職。歷任蘇州地區(qū)中醫(yī)協(xié)作組組長(zhǎng)、《江蘇中醫(yī)》編委、《江蘇醫(yī)學(xué)》副總編輯等職。著有《馬云翔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)選編》等。對(duì)急性熱病的臨床辨治,目前有六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等三套分型方法。這在客觀上反映了中醫(yī)對(duì)付熱病具有豐富的診治手段,但

2、對(duì)初學(xué)的同志,可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)所適從的困難。我覺(jué)得傷寒與溫病,雖然在傳變上各家有各種說(shuō)法,但主要只是初起表證表現(xiàn)的不同。表證重的,從病因主要屬外寒的推斷中定名為傷寒;表證輕而有熱象的,從病因主要屬伏氣來(lái)認(rèn)識(shí)。據(jù)我個(gè)人的認(rèn)識(shí),結(jié)合過(guò)去在臨床中的體會(huì),當(dāng)病勢(shì)發(fā)認(rèn)識(shí),結(jié)合過(guò)去在臨床中的體會(huì),當(dāng)病勢(shì)發(fā)展以后,傷寒與溫病的界線并不太容易分清。因?yàn)閭v外感,溫病也講外感,所以王孟英有《葉香巖外感溫?zé)崞?、《陳平伯外感熱病篇》等的論述。溫病講伏氣,傷寒也講伏氣,如仲景有“伏氣之病,以意候之”等。王孟英并把《傷寒論》中陽(yáng)明、

3、少陰篇內(nèi)許多章節(jié),甚至連太陽(yáng)篇中的風(fēng)溫、中喝等,也都劃入他訂的“仲景伏氣溫病篇”與“仲景伏氣熱病篇”之中,同時(shí)也認(rèn)為沒(méi)有很大必要去分清它們的歸屬。理由是它對(duì)臨宋指導(dǎo)的影響并不太大,病在表的時(shí)候,可以根據(jù)風(fēng)寒、風(fēng)熱的不同,用辛溫解表與辛涼解表的方法去分別處理。入里以后,也不必拘于分經(jīng)或分衛(wèi)氣營(yíng)血的標(biāo)準(zhǔn)去辨治,可以根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn),認(rèn)證定法立方施藥。因?yàn)榉至?jīng),或分衛(wèi)氣營(yíng)血,或分三焦的辨治方法都是人為的,都是為指導(dǎo)臨床服務(wù)的。正由于這個(gè)原因,我認(rèn)為以后還可通過(guò)臨床實(shí)際,在某些方面不妨擺脫前人的束縛,創(chuàng)立一些分型

4、論治的補(bǔ)充方法,以彌補(bǔ)其不足,甚至另起爐灶,也無(wú)不可?,F(xiàn)把我對(duì)溫?zé)岵∪肜镆院蟮囊恍┲委煼中头椒ê托牡皿w會(huì),提出來(lái)供同道們參考。一、表證漸罷即主用大黃蕩滌腸胃患者得汗以后,惡寒、體痛、頭痛等表證有所改善,或已解除,但發(fā)熱仍不解或不清。這里“得汗后”與“熱不退”是兩個(gè)主要指征。在這種情況下,可以說(shuō)明它不是一般感冒,而且可以預(yù)計(jì)到病勢(shì)很可能還要向前發(fā)展。這時(shí)就應(yīng)該仿照涼隔散方,一面清解其肌表無(wú)形之熱邪,一面清導(dǎo)其胃腸有形積滯,免得邪入于里,膠結(jié)不化,釀成難解難分的后患。如能及時(shí)清理其腑,即使外邪感受較重,其勢(shì)亦必

5、孤矣。我在臨證中,往往不問(wèn)傷寒、溫病,都掌握這一標(biāo)準(zhǔn)處理。除一起病就伴有大便水泄癥狀者外,都用涼膈散方或小承氣湯加減(大黃必用)進(jìn)行治療。若遇便下色深而臭味重的,即使大便不實(shí),也技熱結(jié)旁流法處理,繼續(xù)應(yīng)用大黃,效果都可,而且常連續(xù)通下1-2天才停止使用。對(duì)現(xiàn)代傳染病學(xué)中的傷寒,不但這一原則照樣適用,而且通導(dǎo)的天數(shù)還要多些(一般須連續(xù)3天)。如第一天通便后,體溫不但不見(jiàn)下降,且反上升一些,這說(shuō)明腸中積糞較多,且已被分解吸收。此時(shí)不必疑慮動(dòng)搖,更應(yīng)繼續(xù)通導(dǎo),一般3天后發(fā)熱即可下降。服藥5~7天后晨起檢溫,便可降

6、到正常。大黃要生用,煎時(shí)要后下,劑量一般6~10克,同時(shí)根據(jù)表證的程度,還可酌加藿香、佩蘭、青蒿、黃岑、銀花、連翹、防風(fēng)之屬。有人認(rèn)為現(xiàn)代傳染病學(xué)中的傷寒,病灶主要在小腸。病發(fā)以后,小腸內(nèi)往往會(huì)產(chǎn)生多個(gè)小潰瘍面,因而最伯并發(fā)腸出血、腸穿孔等癥。若用通便藥物去刺激它,不是會(huì)欲益反損嗎?我的看法是,清導(dǎo)積滯就是清潔腸道,就是防止出現(xiàn)腸出血、腸穿孔并發(fā)癥的一項(xiàng)積極措施。這和外科醫(yī)生為了促使傷口早日愈合,必先清潔創(chuàng)面的道理一樣。何況根據(jù)近人研究,大黃對(duì)腸蠕動(dòng)的影響,主要在結(jié)腸,而不在空腸、回腸。因此,沒(méi)有顧慮的必要

7、。不過(guò),若遇病程長(zhǎng)而發(fā)熱已持續(xù)半個(gè)月以上者,用此法時(shí)也要適當(dāng)注意,不能過(guò)于孟浪。二、里熱已盛即主用生石膏泄熱救陰表證已罷,里熱熾甚有汗不解,煩躁渴飲,脈洪大,舌苔俱干,這時(shí)就應(yīng)用大劑白虎湯清其氣分。大便不通或不甚通暢的,再酌與承氣湯同用。否則就單用本方,因本方服后也有一些緩瀉作用。一般說(shuō),病人出現(xiàn)以上癥狀,應(yīng)用本方后療效較好。它的用量及配伍是:生石膏30?90克,知母10?12克,生甘草3~10克,生山藥12克,再根據(jù)具體情況,酌加黃岑、連翹、山梔等味。如因汗多引起衛(wèi)陽(yáng)不足而兼見(jiàn)惡寒的,加桂枝3克左右;舌干

8、絳有較明顯傷津現(xiàn)象的,加麥冬、生地;見(jiàn)咳的,則生地改沙參。在這一證候群中,以發(fā)熱有汗不解,同時(shí)又煩躁渴飲、脈洪大者,為主要臨床表現(xiàn),應(yīng)用生石膏時(shí)只要掌握這一特點(diǎn)即可。三、濕重于熱即主用附子扶陽(yáng)逐濕表證解后,病情往往向兩個(gè)方面發(fā)展:一是化熱化火,或熱勝于濕,發(fā)展成為前條白虎湯證;一是濕重于熱,向著發(fā)熱纏綿、昏沉困倦、口不渴或渴不多飲、四肢煩疼的濕溫癥方向發(fā)展。它的臨床特點(diǎn):除上述癥象以外,在體檢時(shí)客觀上的體溫雖較高

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