嚴(yán)重多發(fā)傷的診治體會(huì)

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1、嚴(yán)重多發(fā)傷的診治體會(huì)趙麗琴（江陰市人民醫(yī)院江蘇江陰214400）【中圖分類號】R472.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號】1672—3783（2015）07—0136—02多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的多部位、多臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，甚至危及生命。在診斷上容易誤診或漏診，能否做出正確的診斷及時(shí)進(jìn)行救治關(guān)系到患者的安危和預(yù)后。急診科常是搶救多發(fā)傷患者的第一場所。木院急診科從2013年6月?2015年3月共救治或收送ICU接受治療和住院病房計(jì)471例患者。通過對這些病例進(jìn)行總結(jié)分析，將筆者的體會(huì)報(bào)道如下。1臨床資料1.1一般資料木組男性471例

2、，女性127例；年齡4?84歲，平均40.3歲。損傷嚴(yán)重程度評分（ISS）:ISS〉16分387例，≥25分211例。致傷原因：交通傷357例，工礦事故傷101例，墜落傷57例，跌打傷49例，槍彈傷21例，其他傷13例。損傷部位:顱腦337例，頌面42例，頸部35例，胸部329例，腹部289例，脊柱65例，骨盆97例，四肢386例，外周血管43例。意識(shí)喪失41例，雙側(cè)瞳孔散大36例，單側(cè)瞳孔散大21例，呼吸、心跳停止47例，面部嚴(yán)重毀損19例，嚴(yán)重大出血96例，呼吸網(wǎng)難286例，四肢畸形325例，胸腹腔穿刺陽性331例。1.2治療方法木組471例由我院直接接診救治，

3、171例經(jīng)外院處理后轉(zhuǎn)入。接診后，由急診外科醫(yī)師統(tǒng)一協(xié)調(diào)，依“ABC”預(yù)案積極組織搶救，行查體、必要的輔助檢查及必須的術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)請相關(guān)科室緊急會(huì)診，多?？品e極協(xié)同治療。木組急診手術(shù)412例，擇期手術(shù)169例，介入治療32例，保守治療85例。1.3并發(fā)癥主要并發(fā)癥氈括肺部感染、肺不張（5（5例，成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）53例，肝功能袞竭39例，腎功能袞竭45例，上消化道出血73例，凝血功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）51例，多器官功能障礙綜合征（M0DS）21例，嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂（包括中樞性低Na綜合征及尿崩癥）75例，脂肪栓塞9例，下肢靜脈血栓形成25例。

4、2結(jié)果本組共死亡61例（死亡率10.20%）,24例死于嚴(yán)重頻腦損傷，15例死于嚴(yán)重胸腹部損傷，18例死于MODS等并發(fā)癥，4例死于大血管損傷。537例治愈好轉(zhuǎn)（89.80%）,63例遺留不同程度殘疾。3討論首先消除即刻威脅生命的因素，如心跳驟停、氣道阻塞及大出血等。緊急情況下查體常和止血、抗休克、維持呼吸道通暢等搶救措施同時(shí)進(jìn)行。在最短吋間內(nèi)明確致命性損傷是搶救成功的先決條件。診斷性胸腹腔穿刺是最基本、最重要的方法之一，本組診斷性胸腹腔穿刺陽性率為89.6%。B超檢查對判斷腹腔內(nèi)出血及腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷的敏感性為90%,特異性為99.5%。對生命體征不穩(wěn)者，由急診醫(yī)生就

5、地操作能確保診斷搶救快速及時(shí)。本組CT檢查對胸、腹部損傷的診斷正確率為92.0%。對病情允許者可考慮頭、胸、腹同吋掃描。但診斷過程中不應(yīng)要求過多的輔助檢查，依靠簡便奮效的常規(guī)手段迅速做出正確判斷，盡快實(shí)施確定性治療才是關(guān)鍵。本組傷者在1小吋內(nèi)行急診手術(shù)或送入ICU進(jìn)行確定性治療的病死率（9.5%）明顯低于1小吋以上者（20%）o文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)傷中休克的發(fā)生率為50%?90%,而5.8%?18%的病人可直接死于創(chuàng)傷失血性休克。本組86%的病人存在不同程度休克。在控制外出血的同吋，迅速建立2條以上有效的靜脈通道，有113例放置了中心靜脈導(dǎo)管，使休克在短吋間內(nèi)得以部分糾正。多發(fā)傷

6、病人多伴有程度不冋的通氣障礙，低氧血癥的發(fā)生率可高達(dá)90%。本組血?dú)夥治鰴z査189例，平均血氧飽和度（74.7±13.2）%，動(dòng)脈血氧分壓（64.1±15.6）mmHg。搶救過程中應(yīng)確保氣道通暢和供氧。對103例吸氧無改善或合并嚴(yán)重顱腦損傷，胸部損傷及頜面部損傷冇通氣功能障礙者果斷采用了氣管插管或氣管切開及機(jī)械通氣支持，及時(shí)糾正低氧血癥。嚴(yán)重多發(fā)傷急診手術(shù)的首要0的是維持循環(huán)和呼吸的相對穩(wěn)定，手術(shù)的原則是損傷控制。應(yīng)正確選擇和及吋實(shí)施確定性治療。對人出血的病人，應(yīng)強(qiáng)調(diào)積極抗休克的同吋迅速實(shí)施手術(shù)。對不同解剖部位損傷的處理順序應(yīng)遵循先急后緩，先重

7、后輕；先救命，后保肢體；2處創(chuàng)傷均危急者，盡可能在一次麻醉下分組同臺(tái)處理不同部位的損傷。本組64例因2個(gè)以上部位致命性損傷，同時(shí)實(shí)施2個(gè)以上解剖部位的手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)為盡快阻斷嚴(yán)重?fù)p傷造成的惡性循環(huán)，使病人盡早脫離危重狀態(tài)；減少了多次麻醉和手術(shù)帶來的并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。早期處理嚴(yán)重骨盆骨折，脊柱骨折及四肢長骨骨折利于骨折愈合及全身狀況的改善，便于術(shù)后護(hù)理，可明顯降低各類并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例發(fā)生骨折187例次，128例次在傷后2周內(nèi)進(jìn)行了確切內(nèi)外固定治療。損傷控制性手術(shù)(damagecontraloperation,DCO