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1、喜炎平治療小兒肺炎臨床療效分析論文【摘要】目的總結(jié)經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)治療大腦前交通動脈瘤的經(jīng)驗。方法回顧性分析12例顯微手術(shù)治療大腦前交通動脈瘤病人的病例，Hunt-Hess分級Ⅱ-Ⅲ級9例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例，均翼點入路，充分暴露載瘤動脈后，解剖前交通動脈瘤進(jìn)行夾閉，隨訪0.5-2年.freel10例，直徑在0.6-1.5cm2例。3天內(nèi)手術(shù)8例，3天-2周手術(shù)2例，2周以后手術(shù)2例。1.2術(shù)前準(zhǔn)備頭部CT掃描，觀察蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布，特別注意縱裂前部積血。全腦DSA檢查或頭顱CTA檢查，觀
2、察兩側(cè)A1段管徑大小作為選擇從何側(cè)入路的參考。前交通動脈瘤多位于A1段發(fā)育較好的一側(cè)，從該側(cè)入路，優(yōu)點是一旦瘤破裂，可隨時臨時夾閉。手術(shù)前1天剪光頭發(fā)，手術(shù)當(dāng)日晨剃光頭發(fā)，洗凈后無菌巾包裹。備血，手術(shù)前半小時-2小時給與抗菌素預(yù)防感染。1.3手術(shù)過程仰臥位，頭偏向?qū)?cè)45°，下垂20°，做額顳部弧形切口，切口始于耳屏前1cm，垂直于顴弓向上至顳上線再轉(zhuǎn)向前至發(fā)際內(nèi)達(dá)中線旁2cm,顴弓位于最高點，切口完全隱于發(fā)際內(nèi)。切開頭皮，連同顳肌淺筋膜一起翻開至額骨顴突，，沿額骨顴突后緣切開顳肌筋膜深層連同顳
3、肌與其后緣分開，骨膜剝離器將顳肌向下推離骨面達(dá)到顴弓上緣。顱骨鉆四孔，第1孔在額骨顴突之后，第2孔在第1孔前上方3-4cm處，距眶上緣1-2cm的額骨上，第3孔在頂骨的顳線上，第4孔在顳骨鱗部，位于蝶顳縫之后，在第3孔之下約4cm,第1孔之后約3cm,第1孔與第2孔，第2孔與第3孔，第,3孔與第4孔之間依次用線鋸聯(lián)通，第1孔與第4孔之間用磨鉆磨開，取下骨瓣，磨除蝶骨嵴，直至眶腦膜動脈處，骨窗緣涂骨蠟，靜點20%甘露醇后，以蝶骨嵴為基部弧形切開硬腦膜，硬膜瓣懸吊，顯微鏡下操作，打開側(cè)裂池、視交叉池
4、，腦壓緩解滿意后，顯露頸動脈分叉，分離出A1段。粘連不重者，抬起額葉底部，沿A1段向中線分離，即看到A1段與前交通支結(jié)合部的動脈瘤；如粘連較重，尤其動瘤頂與視交叉粘連者，為防止分離中動脈瘤破裂，可暫時夾閉A1段，再沿A1向內(nèi)銳性分離，直到顯露動脈瘤。合并有腦內(nèi)血腫者，吸除血腫，則易于暴露A1段與前交通支結(jié)合部的動脈瘤。動脈瘤位于縱裂內(nèi)，瘤頂又指向后上者，有時需電凝剪斷額眶動脈，吸除直回，暴露兩側(cè)前動脈A2段，分離瘤與A2段間粘連，才能看清看清動脈瘤。分清瘤頸時，注意不要損傷視交叉、Heubner
5、回返動脈、下丘腦穿動脈及其他小的穿支，選擇適當(dāng)?shù)牧鰥A，張開兩側(cè)葉片，伸到瘤頸的兩側(cè)，緩緩?qiáng)A閉，確保A1段與A2段結(jié)合部通暢，防止A2段扭曲。針刺瘤體，證實夾閉完全，動脈周圍敷浸有罌粟堿的明膠海綿，。徹底止血后，嚴(yán)密縫合硬腦膜，硬膜外置膠管，骨片復(fù)位，頭皮分層縫合。1.4術(shù)后處理絕對臥床，保持安靜、舒適、大便通暢，煩躁不安者適當(dāng)給與鎮(zhèn)靜劑。靜脈滴注等滲晶體液一防止發(fā)生低鈉血癥和低血容量。昏迷患者應(yīng)密切觀察病情變化，留置導(dǎo)尿管，營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。使用20%甘露醇、速尿、白蛋白降顱壓。通過擴(kuò)容、血
6、液稀釋、升壓（收縮壓保持在比平時高20mmHg）、使用鈣通道拮抗劑解除腦血管痙攣。2結(jié)果隨訪0.5-2年，12例患者中恢復(fù)良好10例，中殘1例（出現(xiàn)精神癥狀），死亡1例。3討論大腦前交通動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的16%1，該部位動脈瘤與第三腦室前部、丘腦下部、視交叉、Heubner回返動脈相鄰，破裂出血后危害較大。動脈痙攣造成單、雙側(cè)額葉壞死而致殘者不在少數(shù)。由于手術(shù)難度大，早期多采用非手術(shù)治療或頸部動脈結(jié)扎術(shù)。近年來，顯微外科技術(shù)迅速發(fā)展，為直接手術(shù)創(chuàng)造了條件，絕大多數(shù)的大腦前交通動脈瘤能做到瘤頸夾
7、閉。前交通動脈瘤是顱內(nèi)常見的動脈瘤之一，手術(shù)難度較大。動脈瘤治療方法較多，但到目前為止動脈瘤頸夾閉術(shù)仍為首選2。經(jīng)典神經(jīng)外科手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤難度較大，致死率高。應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)進(jìn)行顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)具有特別重要的意義，顯微神經(jīng)外科技術(shù)的應(yīng)用顯著降低了顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的致死率、致殘率。根據(jù)Yasargil的定義3，正常ACoA(前交通動脈)為連接雙側(cè)等直徑A1段的一只短血管，雙側(cè)A1段及ACoA有足夠的孔徑，以保證雙側(cè)ICA（頸內(nèi)動脈）間及通過.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:7872王忠誠.
8、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)M.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:7773王忠誠.顱腦外科臨床解剖學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，824趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:4945RagonivicZ,.freelsanduseoftemporaryarterialocclusion.VojnosanitPregl,2002,59:125-130
