急性呼吸窘迫綜合征(ards)

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1、急性呼吸窘迫綜合征定義(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)因肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增加為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征概述第一次世界大戰(zhàn)創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張第二次世界大戰(zhàn)創(chuàng)傷性濕肺19世界60年代休克肺1967AdultRespiratoryDistressSyndrome1994AECCAdult→AcuteAcuteLungInjury2012BerlinDifinition病因及高危因素肺部重癥感

2、染肺炎各種新出現(xiàn)的流行性病毒綜合征誤吸中毒有害氣體胎糞溺水煙霧有機(jī)磷中毒創(chuàng)傷燒傷肺部挫傷胸、顱腦損傷肺脂肪栓塞休克肺灌注肺膿毒癥休克MODS體外循環(huán)大量輸血腫瘤化療移植白血病器官移植排異機(jī)械通氣損傷氧中毒呼吸機(jī)相關(guān)損傷和肺炎1癥狀、體征及臨床過程與侵襲的方式、強(qiáng)度及機(jī)體的反應(yīng)有關(guān)2胸部影像學(xué)胸片：早期僅有肺紋理增多及少許片影→大片間質(zhì)和實(shí)質(zhì)浸潤、肺不張，病灶間肺充氣正?！笃诤匣蛐呐K邊緣不清或消失，呈白肺樣改變胸部CT：早期可見肺間質(zhì)滲出影；可不均勻呈重力依賴現(xiàn)象3血?dú)夥治鲈缙跒槊黠@的低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸性堿中毒晚期二氧化碳潴留，呈呼吸和代謝性混

3、合性酸中毒臨床表現(xiàn)ALI急性起病PaO2/FiO2<300后前位胸片示雙側(cè)肺浸潤影PAWP<18mmHg或臨床無左心房高壓證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS急性起病PaO2/FiO2<200后前位胸片示雙側(cè)肺浸潤影PAWP<18mmHg或臨床無左心房高壓證據(jù)1994年美歐聯(lián)席會(huì)議共識(shí)（AECC）柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限已知臨床損害，以及新發(fā)或加重呼吸系統(tǒng)癥狀者≤7d（有危險(xiǎn)因素者可在72h內(nèi)診斷）胸部影像a雙肺浸潤影，無法用胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)完全解釋肺水腫原因呼吸衰竭不能用心衰或液體過度負(fù)荷來完全解釋；如無相關(guān)危險(xiǎn)因素，需行客觀檢查（如超聲心電圖）以除外由于靜水

4、壓增高所致的肺水腫氧合狀態(tài)b輕度中度重度PEEPorCPAP?5cmH20時(shí)PEEP?5cmH20時(shí)PEEP?5cmH20時(shí)200

5、0mmHg未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2下PaO2/FiO2也不同將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價(jià)指標(biāo)明確胸片診斷標(biāo)準(zhǔn)PAWPPAWP≤18mmHg無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性刪除PAWP危險(xiǎn)因素?zé)o未考慮提及危險(xiǎn)因素，若無明確危險(xiǎn)因素需行客觀檢查排查心源性肺水腫AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限無論是AECC或柏林定義，都沒有考慮成人和小兒ARDS在風(fēng)險(xiǎn)因素、病因、病理生理和預(yù)后方面的差異。鑒于以上考慮，相關(guān)人士組織發(fā)起了小兒ALI共識(shí)會(huì)議（PALICC）。本次會(huì)議的目標(biāo)是：（1）建立小兒急性呼吸

6、窘迫綜合征（pARDS）定義、分類，特別是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；（2）為pARDS的支持治療提供建議；（3）明確pARDS今后的研究重點(diǎn)，包括定義近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。PALICC專家包括8個(gè)國家的27名專家，分別來自21個(gè)學(xué)術(shù)組織，這些專家均是近5年內(nèi)致力于兒童ARDS及兒童危重癥研究的學(xué)者。PALICC舉行了三次會(huì)議，確定了會(huì)議的九個(gè)子主題，由于pARDS數(shù)據(jù)有限、可用證據(jù)的水平低，以及pARDS臨床實(shí)踐的異質(zhì)性，改良德爾菲方法被選定為本次共識(shí)的研究方法，并采用投票方式對建議進(jìn)行表決。通過RAND/UCLA評分（分值范圍從1到9）來進(jìn)行判

7、斷。當(dāng)所有專家的評分均不小于7分時(shí)，這項(xiàng)建議為"強(qiáng)烈推薦"。當(dāng)至少有一個(gè)專家的評分低于7分且評分中位數(shù)不小于7分時(shí)，這項(xiàng)建議為"一般推薦"。對于那些"一般推薦"的建議，則根據(jù)專家的建議進(jìn)行修改。修改后的建議被再次分發(fā)，進(jìn)行下一輪電子評分。經(jīng)過第二次電子評分，一些改寫后的建議獲得了"強(qiáng)烈推薦"，對于第二輪后，仍為"一般推薦"的建議，計(jì)算出每個(gè)"一般推薦"建議中，評分不小于7分的專家的人數(shù)。如果利用這種計(jì)算方法，那么"強(qiáng)烈推薦"就相當(dāng)于95%以上的專家同意率。年齡pARDS包括從新生兒到青春期所有年齡段的兒童。然而，pARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括圍生期特有的急性

8、低氧血癥原因，例如早產(chǎn)兒相關(guān)性肺病，圍生期肺損傷（例如胎糞吸入綜合征以及分娩期間