急性肺栓塞診治指南

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1、WORD完美格式編輯急性肺栓塞診治指南基本概念u肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。u肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死u靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE.u肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能

2、障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。u深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）中等易患因素（OR2－9）骨折（髖部或腿）ü膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)ü髖或膝關(guān)節(jié)置換ü中心靜脈置管ü普外科大手術(shù)ü化療ü大創(chuàng)傷ü慢性心衰或呼衰ü脊髓損傷ü激素替代治療ü弱易患因素（OR＜2）惡性腫瘤ü臥床＞3天ü中風(fēng)發(fā)作ü久坐不動(dòng)口服避孕藥治療ü（如長途車或空中旅行）ü懷孕/產(chǎn)后ü年齡增長ü既往下肢靜脈血栓ü腹腔鏡手術(shù)血

3、栓形成傾向ü（如膽囊切除術(shù)）ü肥胖ü懷孕/產(chǎn)前ü靜脈曲張ü肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的，0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓，未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安、暈厥、咳嗽、心悸體征：呼吸加快、心動(dòng)過速、DVT體征、發(fā)熱、面色蒼白專業(yè)資料整理WORD完美格式編輯急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)

4、?臨床特征休克??????????????????低血壓a右心室功能不全????超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大??????????????????BNP或NT-proBNP升高??????????????????右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物????心臟肌鈣蛋白T或I陽性?a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg持續(xù)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷（休克或低血壓）高危+aa溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)非中危－++高

5、(3％-15％)－+－住院治療危－－+低危(<1%)－－－早期出院或院外治療?臨床可能性評分系統(tǒng)（Wells評分）變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀(下肢周長測量)3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0肺栓塞診斷方法1、D-二聚體：敏感性95％，特異性40％。腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高。對于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查。專業(yè)資料整理WO

6、RD完美格式編輯對于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷肺栓塞診斷。2、靜脈加壓超聲(CUS)：對診斷DVT的敏感性達(dá)90％，特異性達(dá)95%。單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷肺栓塞診斷。3、肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)：具有重要的PE診斷或排除診斷意義，其特異性高，檢測結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本排除PE；V/Q掃描高度可能時(shí)PE可能性也高，但應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷。4、CT掃描/（SDCT和MDCT）：可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT(SDCT）：特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必

7、須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT（MDCT）：特異性96%，敏感性達(dá)90%，可作為PE的一線確診手段，直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損。間接：肺野楔形帶狀影、盤狀肺不張。5、肺動(dòng)脈造影：是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，易導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTPA取代。6、心臟超聲：對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；但能檢測有無右室功能障礙，利于危險(xiǎn)分層，也可排除