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1、BNP與其臨床應(yīng)用心力衰竭是美國(guó)成人第四大住院原因，也是年齡＞65歲的病人反復(fù)住院的主要原因。心力衰竭病理生理上的持續(xù)進(jìn)展導(dǎo)致治療的重點(diǎn)是改善癥狀和延長(zhǎng)生命。目前，心力衰竭仍然是一個(gè)重要的臨床問題。需要進(jìn)一步思考常規(guī)診斷心力衰竭的方法。本文復(fù)習(xí)BNP作為心力衰竭診斷實(shí)驗(yàn)的合理性以及在治療心力衰竭病人中的作用。■BNPBNP最早從豬腦提取物中克隆，其命名是一種誤稱，因?yàn)锽NP主要在心室肌中合成、存儲(chǔ)和釋放。心房利鈉肽主要在心房和心室以顆粒形式存儲(chǔ)，即使最小的刺激例如運(yùn)動(dòng)就可觸發(fā)血循環(huán)中心房利鈉肽顯著增高，而心房
2、顆粒中只有少量的BNP。實(shí)際上，BNP主要由左心室室壁張力刺激而釋放。提示BNP是一種“distresshormone”，較利鈉肽家族其它成員更能特異的反應(yīng)心室功能紊亂。合成人類前BNP由108個(gè)氨基酸組成，然后裂解為帶有氨基末端的由32個(gè)氨基酸組成的成熟BNP。每種多肽，包括前BNP和成熟BNP都存在于血循環(huán)中。BNP含有一個(gè)17個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，由半胱氨酸－半胱氨酸雙硫鍵結(jié)構(gòu)聯(lián)接而成，這種結(jié)構(gòu)在所有利鈉肽中都有。該環(huán)中的11個(gè)氨基酸在利鈉多肽的所有成員中具有一致性。BNPDNA有一個(gè)富含腺苷－硫胺序
3、列的3′端非翻譯區(qū)。這個(gè)序列使mRNA分子不穩(wěn)定，導(dǎo)致其半衰期較短。初級(jí)應(yīng)答基因速流動(dòng)力學(xué)誘導(dǎo)肌細(xì)胞表達(dá)BNP。增加mRNA半衰期的分子可成功誘導(dǎo)快速翻譯。心室壁張力或伸展可誘導(dǎo)BNPmRNA。因此，甚至全身血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)未發(fā)生改變時(shí)，心肌缺血、壞死、損傷和局部心室肌機(jī)械應(yīng)力均可改變BNP表達(dá)。生物作用和清除利鈉肽與其受體具有高親和性，這些受體主要位于內(nèi)膜細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和其它靶細(xì)胞。目前哺乳動(dòng)物組織已確定三種截然不同的利鈉肽受體(NPRs），稱為NPRA、B和C。NPRA和B結(jié)構(gòu)相似，耦聯(lián)的配和體結(jié)構(gòu)有
4、44％相同。這些受體只有一個(gè)單一的跨膜部分連接細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外片斷。NPRA和B均利用cGMP信號(hào)極聯(lián)導(dǎo)致內(nèi)皮和腎細(xì)胞出現(xiàn)很多有利的效應(yīng)，這有點(diǎn)類似于NO刺激產(chǎn)生的cGMP。NPRB主要位于腦，NPRA更多見于大血管。這兩種受體均見于腎上腺和腎臟。NPRA優(yōu)先與心房利鈉肽結(jié)合，但也可以與BNP結(jié)合。另外，C型利鈉肽是NPRB的天然配體。循環(huán)中BNP的清除主要通過兩種截然不同的機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)吞作用和肽鏈內(nèi)切酶的酶降解作用。NPRC（清除受體）對(duì)所有利鈉多肽家族有相等的親和力，通過受體介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)吞作用。清除循環(huán)BNP
5、的第二種機(jī)制即為肽鏈內(nèi)切酶，該酶存在于腎小管和血管內(nèi)皮細(xì)胞。腎臟組織大約清除70％的BNP，其余部分由脈管系統(tǒng)和其它實(shí)體器官清除。生物效應(yīng)BNP是一種強(qiáng)有力的促尿鈉排泄、利尿和血管舒張肽。BNP通過對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周組織的影響維持液體和電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡。BNP促進(jìn)血管舒張，降低血壓，特別是高容量狀態(tài)時(shí)。BNP抑制交感神經(jīng)張力和腎素－血管緊張素軸，抑制諸如兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ和內(nèi)皮素－Ⅰ等血管收縮因子的合成。BNP可提高中心血流動(dòng)力學(xué)，包括心指數(shù)，在充血性心力衰竭患者中是通過抑制心肌增殖、心臟生長(zhǎng)和代償心臟
6、肥厚完成的。BNP的腎臟效應(yīng)包括提高腎小球?yàn)V過率和增強(qiáng)鈉的分泌。BNP還可抑制中樞鹽攝取和通過對(duì)腦干的作用抑制交感神經(jīng)張力而加強(qiáng)利尿效應(yīng)。人群中BNP水平BNP隨年齡增加（見圖1）。隨著年齡的增長(zhǎng)，左心室僵硬度增加，刺激BNP生成。同一年齡段，無心力衰竭女性的BNP水平較男性高。雖然原因不清，推測(cè)可能因女性多見舒張功能不全有關(guān)。有高血壓和糖尿病的（心功能）正常的病人與年齡匹配的對(duì)照人群相比，BNP水平無顯著性差異。目前NYHA分級(jí)仍是臨床上描述心力衰竭患者狀況首選，需要更為客觀的指標(biāo)。BNP與右房壓、肺毛細(xì)血
7、管楔壓和左室舒張末壓等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有顯著關(guān)系。Yasue等報(bào)道BNP主要是由左心室分泌，以反應(yīng)左心室功能不全的程度。此外，心室壁張力或應(yīng)力是BNP分泌的強(qiáng)力誘導(dǎo)因子。由于BNP與抬高的舒張末壓有關(guān)，且舒張末壓與慢性心衰的主要癥狀有關(guān)，因此無須懷疑BNP水平與NYHA分級(jí)相關(guān)。評(píng)估急性呼吸困難在急診時(shí)，有時(shí)難以區(qū)分心源性和肺源性呼吸困難。誤診有時(shí)會(huì)導(dǎo)致致命或致殘的危險(xiǎn)，特別是當(dāng)采用不恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)。因心衰出現(xiàn)呼吸困難且在急診時(shí)難以鑒別的病人使用擬交感胺和β激動(dòng)劑可誘發(fā)心絞痛和心律失常。在急診危重病人時(shí)，通常不能
8、獲得有幫助的病史，并且，作為慢性心衰重要癥狀的呼吸困難，很多查體發(fā)現(xiàn)都是非特異性的。老年或肥胖罹患呼吸系統(tǒng)疾病和生理去適應(yīng)病人也常出現(xiàn)呼吸苦難。慢性心衰患者經(jīng)常缺乏頸靜脈壓增高、第三心音、肺部濕啰音和水腫等體征。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖和胸片也會(huì)出現(xiàn)不能明確診斷的情況。研究發(fā)現(xiàn)包括最大呼氣流速和動(dòng)脈血氧分壓在內(nèi)的“呼吸鑒別指數(shù)”只能使72％的病人正確診斷呼吸困難的原因，但適用性有限。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查值、
