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1、BNP與其臨床應用心力衰竭是美國成人第四大住院原因，也是年齡＞65歲的病人反復住院的主要原因。心力衰竭病理生理上的持續(xù)進展導致治療的重點是改善癥狀和延長生命。目前，心力衰竭仍然是一個重要的臨床問題。需要進一步思考常規(guī)診斷心力衰竭的方法。本文復習BNP作為心力衰竭診斷實驗的合理性以及在治療心力衰竭病人中的作用?！鯞NPBNP最早從豬腦提取物中克隆，其命名是一種誤稱，因為BNP主要在心室肌中合成、存儲和釋放。心房利鈉肽主要在心房和心室以顆粒形式存儲，即使最小的刺激例如運動就可觸發(fā)血循環(huán)中心房利鈉肽顯著增高，而心房
2、顆粒中只有少量的BNP。實際上，BNP主要由左心室室壁張力刺激而釋放。提示BNP是一種“distresshormone”，較利鈉肽家族其它成員更能特異的反應心室功能紊亂。合成人類前BNP由108個氨基酸組成，然后裂解為帶有氨基末端的由32個氨基酸組成的成熟BNP。每種多肽，包括前BNP和成熟BNP都存在于血循環(huán)中。BNP含有一個17個氨基酸組成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，由半胱氨酸－半胱氨酸雙硫鍵結(jié)構(gòu)聯(lián)接而成，這種結(jié)構(gòu)在所有利鈉肽中都有。該環(huán)中的11個氨基酸在利鈉多肽的所有成員中具有一致性。BNPDNA有一個富含腺苷－硫胺序
3、列的3′端非翻譯區(qū)。這個序列使mRNA分子不穩(wěn)定，導致其半衰期較短。初級應答基因速流動力學誘導肌細胞表達BNP。增加mRNA半衰期的分子可成功誘導快速翻譯。心室壁張力或伸展可誘導BNPmRNA。因此，甚至全身血流動力學參數(shù)未發(fā)生改變時，心肌缺血、壞死、損傷和局部心室肌機械應力均可改變BNP表達。生物作用和清除利鈉肽與其受體具有高親和性，這些受體主要位于內(nèi)膜細胞、血管平滑肌細胞和其它靶細胞。目前哺乳動物組織已確定三種截然不同的利鈉肽受體(NPRs），稱為NPRA、B和C。NPRA和B結(jié)構(gòu)相似，耦聯(lián)的配和體結(jié)構(gòu)有
4、44％相同。這些受體只有一個單一的跨膜部分連接細胞內(nèi)和細胞外片斷。NPRA和B均利用cGMP信號極聯(lián)導致內(nèi)皮和腎細胞出現(xiàn)很多有利的效應，這有點類似于NO刺激產(chǎn)生的cGMP。NPRB主要位于腦，NPRA更多見于大血管。這兩種受體均見于腎上腺和腎臟。NPRA優(yōu)先與心房利鈉肽結(jié)合，但也可以與BNP結(jié)合。另外，C型利鈉肽是NPRB的天然配體。循環(huán)中BNP的清除主要通過兩種截然不同的機制：細胞內(nèi)吞作用和肽鏈內(nèi)切酶的酶降解作用。NPRC（清除受體）對所有利鈉多肽家族有相等的親和力，通過受體介導細胞內(nèi)吞作用。清除循環(huán)BNP
5、的第二種機制即為肽鏈內(nèi)切酶，該酶存在于腎小管和血管內(nèi)皮細胞。腎臟組織大約清除70％的BNP，其余部分由脈管系統(tǒng)和其它實體器官清除。生物效應BNP是一種強有力的促尿鈉排泄、利尿和血管舒張肽。BNP通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周組織的影響維持液體和電解質(zhì)的動態(tài)平衡。BNP促進血管舒張，降低血壓，特別是高容量狀態(tài)時。BNP抑制交感神經(jīng)張力和腎素－血管緊張素軸，抑制諸如兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ和內(nèi)皮素－Ⅰ等血管收縮因子的合成。BNP可提高中心血流動力學，包括心指數(shù)，在充血性心力衰竭患者中是通過抑制心肌增殖、心臟生長和代償心臟
6、肥厚完成的。BNP的腎臟效應包括提高腎小球濾過率和增強鈉的分泌。BNP還可抑制中樞鹽攝取和通過對腦干的作用抑制交感神經(jīng)張力而加強利尿效應。人群中BNP水平BNP隨年齡增加（見圖1）。隨著年齡的增長，左心室僵硬度增加，刺激BNP生成。同一年齡段，無心力衰竭女性的BNP水平較男性高。雖然原因不清，推測可能因女性多見舒張功能不全有關(guān)。有高血壓和糖尿病的（心功能）正常的病人與年齡匹配的對照人群相比，BNP水平無顯著性差異。目前NYHA分級仍是臨床上描述心力衰竭患者狀況首選，需要更為客觀的指標。BNP與右房壓、肺毛細血
7、管楔壓和左室舒張末壓等血流動力學參數(shù)有顯著關(guān)系。Yasue等報道BNP主要是由左心室分泌，以反應左心室功能不全的程度。此外，心室壁張力或應力是BNP分泌的強力誘導因子。由于BNP與抬高的舒張末壓有關(guān)，且舒張末壓與慢性心衰的主要癥狀有關(guān)，因此無須懷疑BNP水平與NYHA分級相關(guān)。評估急性呼吸困難在急診時，有時難以區(qū)分心源性和肺源性呼吸困難。誤診有時會導致致命或致殘的危險，特別是當采用不恰當?shù)闹委煏r。因心衰出現(xiàn)呼吸困難且在急診時難以鑒別的病人使用擬交感胺和β激動劑可誘發(fā)心絞痛和心律失常。在急診危重病人時，通常不能
8、獲得有幫助的病史，并且，作為慢性心衰重要癥狀的呼吸困難，很多查體發(fā)現(xiàn)都是非特異性的。老年或肥胖罹患呼吸系統(tǒng)疾病和生理去適應病人也常出現(xiàn)呼吸苦難。慢性心衰患者經(jīng)常缺乏頸靜脈壓增高、第三心音、肺部濕啰音和水腫等體征。常規(guī)實驗室檢查、心電圖和胸片也會出現(xiàn)不能明確診斷的情況。研究發(fā)現(xiàn)包括最大呼氣流速和動脈血氧分壓在內(nèi)的“呼吸鑒別指數(shù)”只能使72％的病人正確診斷呼吸困難的原因，但適用性有限。常規(guī)實驗室檢查值、
