墊江城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌政策資料

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1、墊江縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策宣傳資料（2012年10月制）一、我縣實(shí)施居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌的時(shí)間按照市社保局醫(yī)保中心的統(tǒng)一安排，我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌將在2012年11月26日正式上線。二、實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的好處對(duì)參保居民而言市級(jí)統(tǒng)籌的主要意義直接體現(xiàn)在：一是統(tǒng)一參保政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)，更加體現(xiàn)公平。全市各區(qū)縣之間居民醫(yī)保的政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)完全一致。二是統(tǒng)一就醫(yī)管理，看病更加便捷。全市執(zhí)行相同的藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)、在參保所在區(qū)縣各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)其他二

2、級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由本人自主選擇，這將給參保人員帶來很大便利。三是統(tǒng)一信息管理，報(bào)銷更加方便。市級(jí)統(tǒng)籌后，全市使用統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)，參保人員在全市范圍內(nèi)看病就醫(yī)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算。四是統(tǒng)一基金管理，抗風(fēng)險(xiǎn)能力更強(qiáng)。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力的增強(qiáng)，有助于參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付和不斷提高。三、怎樣辦理居民醫(yī)保參保手續(xù)？1、對(duì)象：戶籍在我縣且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民。2、居民以戶為單位在每年的9月1日至12月20日到戶籍所在地的村（居）委會(huì)繳納參保個(gè)人籌資金。同一戶口中不參保的人員應(yīng)提供

3、醫(yī)保證（醫(yī)?？ǎ┑认嚓P(guān)參加國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)證明資料。3、新生兒參保有兩種方式：（一）新生兒可獨(dú)立參保。對(duì)錯(cuò)過參保繳費(fèi)時(shí)間的，在其出生90日內(nèi)，可到戶籍地社保所憑戶口簿、完清全額費(fèi)用(包括財(cái)政補(bǔ)助和參保個(gè)人籌資金)辦理獨(dú)立參保，享受未成年人待遇，不設(shè)待遇支付等待期。（二）對(duì)不獨(dú)立參保且其母親當(dāng)年已參保繳費(fèi)的，新生兒自出生之日起自動(dòng)隨母親參保。4、普通居民超過以上繳費(fèi)時(shí)間且又自愿繳費(fèi)的，最遲不得晚于次年9月30日前，可攜帶戶口簿、身份證原件、同一戶口中不參保人員醫(yī)保證（醫(yī)?？ǎ┑綉艏厣绫ＫU納全款（包括財(cái)政補(bǔ)助

4、和參保個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用）參保。自繳費(fèi)之日起有三個(gè)月保險(xiǎn)待遇支付等待期，期滿后開始享受至當(dāng)年12月31日。四、市級(jí)統(tǒng)籌后待遇標(biāo)準(zhǔn)（一）普通門診1.參保人員的普通門診實(shí)行定額報(bào)銷使用和管理，定額標(biāo)準(zhǔn)每年按照我市一檔個(gè)人繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)確定。2.定額報(bào)銷資金為居民醫(yī)?；鸬慕M成部分，不屬于個(gè)人所有，實(shí)行單獨(dú)核算，管理到人。3.定額報(bào)銷資金主要用于支付本人、親屬或指定人門診就醫(yī)購(gòu)藥或住院自付費(fèi)用，當(dāng)年未使用（或余額）可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。對(duì)未連續(xù)參保繳費(fèi)的居民，從未連續(xù)繳費(fèi)的當(dāng)年起，將其定額報(bào)銷未使用的資金調(diào)整為統(tǒng)籌基金

5、，不再結(jié)轉(zhuǎn)使用；重新參保后，再按以上規(guī)定辦理。4.普通門診在定額報(bào)銷額度內(nèi)使用不設(shè)封頂線和報(bào)銷比例。（二）特殊疾病門診需先按規(guī)定辦理《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病資格證》。特殊疾病實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)。原則上由患者分別選擇1所二級(jí)醫(yī)院和1所一級(jí)醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院；對(duì)患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)認(rèn)定的病種，結(jié)合病情合理治療，合理用藥。1.重大疾?。?）范圍：血友病；再生障礙性貧血；惡性腫瘤的放療（化）療和晚期的鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭的門

6、診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機(jī)會(huì)性感染；唇腭裂；兒童先天性心臟??；兒童白血病。（2）報(bào)銷比例：實(shí)行與住院相同的報(bào)銷比例和起付線，其起付線一年計(jì)算1次（一年內(nèi)到不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的以最高等級(jí)計(jì)算），封頂線與住院合并計(jì)算。2.慢性?。?）范圍：高血壓病（１級(jí)高血壓中高危和很高危、２級(jí)高血壓、３級(jí)高血壓）；糖尿?。毙?、２型；冠心?。痪穹至寻Y、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺

7、癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；結(jié)核??；風(fēng)濕性心瓣膜??；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；慢性肺源性心臟??；慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫；甲亢。（2）報(bào)銷比例：不設(shè)報(bào)銷起付線，報(bào)銷比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級(jí)60%、三級(jí)40%，年報(bào)銷限額為1000元/年.人，同時(shí)患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報(bào)銷限額增加200元。（三）住院機(jī)構(gòu)級(jí)別一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例(%)一檔成年人806040未成年人(未滿18周歲)856545二檔成年人856545未成年人(未滿18周歲)9070

8、50起付線100300800最高報(bào)銷金額：普通居民一檔7萬元/人、年，二檔11萬元/人、年。（四）新生兒醫(yī)保待遇新生兒獨(dú)立參保繳費(fèi)的（出生后90日內(nèi)持戶口簿全額繳納當(dāng)年籌資費(fèi)用，含財(cái)政補(bǔ)助部分）享受未成年人待遇；對(duì)不選擇獨(dú)立參保，可隨其參保母親享受居民醫(yī)保待遇，出生當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷與其母親合并計(jì)算，直至最高封頂線。（五）產(chǎn)前檢查、住院分娩項(xiàng)目產(chǎn)前檢查住院分娩補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)100元400元五、參保居民