經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

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1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療　　經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI)　　是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，　　重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)。主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、支架置入　　術(shù)、定向性斑塊旋切術(shù)(DCA)、斑塊旋切吸引術(shù)(TEC)、斑塊旋磨術(shù)及激光血管成　　形等。本章重點(diǎn)介紹PCI的基本技術(shù)--PTCA和支架置入術(shù)。　　【適應(yīng)證】　　確定PCI的適應(yīng)證主要是權(quán)衡其收益和風(fēng)險(xiǎn)。收益大于風(fēng)險(xiǎn)即可為相對適　　應(yīng)證，反之則為相對禁忌證。權(quán)

2、衡收益和風(fēng)險(xiǎn)須考慮下列因素：①患者全身情況能　　否耐受操作；②心肌缺血嚴(yán)重程度；③病變形態(tài)、特征，手術(shù)操作成功的可能性；　?、芴幚聿l(fā)癥的能力；⑤遠(yuǎn)期效果；⑥費(fèi)用。　　1．穩(wěn)定性勞力型心絞痛　　(1)藥物治療后仍有癥狀、并有缺血證據(jù)，狹窄≥50%、單支或多支病變患者?！　?2)癥狀雖不嚴(yán)重或無明顯癥狀，但負(fù)荷試驗(yàn)顯示廣泛心肌缺血，病變治療成　　功把握性大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低?！　?3)PCI后再狹窄病變?！　?4)左主干病變不宜冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)者?！　?5)CABG術(shù)后：CABG術(shù)后移植血管局限性狹窄，近遠(yuǎn)端吻合口病變或自身　　血管新發(fā)生的病變導(dǎo)致心絞

3、痛或有客觀缺血證據(jù)者?！　?6)有外科手術(shù)禁忌或要經(jīng)歷大的非心臟手術(shù)的冠心病患者。　　2．無ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛及非Q波心肌梗死）　　對高危以及經(jīng)充分藥物治療后不能穩(wěn)定的患者提倡早期介入治療?！　?．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)　　(1)直接PCI　?、賁T段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI，發(fā)病在12h內(nèi)，能在就診后　　90min內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者開始球囊擴(kuò)張者。　?、赟T段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI，發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心源性休　　克，可在休克發(fā)生18h內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者行PCI者?！　、跘MI發(fā)病12h內(nèi)有嚴(yán)重心力衰竭和（

4、或）肺水腫（Killip3級）患者?！　、蹵MI發(fā)病12---24h伴有嚴(yán)重心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定或有持　　續(xù)心肌缺血癥狀者。　?、葸m合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的AMI患者?！　?2)溶栓后補(bǔ)救性PCI　　①溶栓后仍有明顯胸痛，或合并嚴(yán)重心力衰竭、肺水腫或心電不穩(wěn)定者。　?、谌芩ê笕杂谢蛐掳l(fā)生心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者?！　?3)急性期后的PCI　?、儆凶园l(fā)或誘發(fā)心肌缺血或再梗死征象者?！　、谛脑葱孕菘嘶虺掷m(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。　?、圩笫疑溲?jǐn)?shù)<40%、左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失?；颊摺！　、芗毙云谠羞^心力衰竭者?！　、輰θ芩ㄖ委熀蟮幕颊?，

5、均可考慮冠狀動(dòng)脈造影對閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈或嚴(yán)　　重狹窄病變行PCI(若無缺血證據(jù)，建議在數(shù)天或數(shù)周后進(jìn)行)?！　、薹荙波心肌梗死患者?！　　鞠鄬勺C】　　1．病變狹窄程度<50%，且無明確客觀缺血證據(jù)?！　?．左主干狹窄伴多支病變?！　?．過于彌漫的狹窄病變。　　4．在無血流動(dòng)力學(xué)受損的AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI；AMI　　發(fā)病已超過12h，無心肌缺血癥狀，且心電圖及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不應(yīng)行PCI。　　【操作方法】　　1．術(shù)前準(zhǔn)備　　(1)術(shù)前用藥及準(zhǔn)備　?、傩g(shù)前應(yīng)繼續(xù)口服原有抗心絞痛藥物?！　、诳寡“逯苿盒g(shù)前3d開始口服阿司匹林100～3

6、00mg/d，對未服用過阿　　司匹林而須急診PCI者應(yīng)于治療前立即給予300mg水溶性制劑口服。對計(jì)劃　　行支架置人術(shù)者還應(yīng)口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷應(yīng)于6h前服用負(fù)荷　　劑量300mg（急診PCI可于術(shù)前立即服用），此后每日75mg；噻氯匹定由于起效　　慢，應(yīng)于術(shù)前72h開始給予250mg，2/d，2周后改為250mg，1/d。噻氯匹定的　　嚴(yán)重不良反應(yīng)為粒細(xì)胞減少癥，必須定期復(fù)查血象。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的介　　入治療（包括急性ST段高心肌梗死）還可合用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥?！　、蹖喜⒙阅I功能不全的患者應(yīng)于術(shù)前2～3h開始持續(xù)靜脈滴注生

7、理鹽　　水或5%葡萄糖lOOml/h，直至術(shù)后10h或出現(xiàn)充足尿量。對給予充足血容量后　　仍尿少或合并左心功能不全患者可給予適量呋塞米靜脈注射?！　、芑颊咝g(shù)前應(yīng)備皮、行碘過敏試驗(yàn)、接患者入導(dǎo)管室前可酌情給予鎮(zhèn)靜劑?！　、葆t(yī)生應(yīng)全面了解患者臨床情況，向患者和（或）家屬解釋操作的大致過程及　　須與醫(yī)師配合的事項(xiàng)，并簽署知情同意書?！　?2)器材的選擇　?、僖龑?dǎo)導(dǎo)管：常用Juakins型引導(dǎo)導(dǎo)管。左冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，為了增強(qiáng)導(dǎo)　　管支撐力還可選用AmplatzL、XB、EBU等類型導(dǎo)管。右冠狀動(dòng)脈呈鉤形向上時(shí)，　　為增強(qiáng)導(dǎo)管支撐力可選用AmplatzL型引導(dǎo)導(dǎo)管

8、，但操作須十分謹(jǐn)慎，因較易發(fā)生　　血管開口部及近端夾