急性失血病人的合理輸血

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1、急性失血病人的合理輸血中山市博愛(ài)醫(yī)院鞠文東▲急性失血:外傷、分娩、消化道出血或手術(shù)可引起；▲急性失血未必都要輸血；▲有輸血指征不一定要輸全血；▲只有合理輸血，才能節(jié)約用血。節(jié)約用血的措施有三條：一是杜絕不合理用血；二是開(kāi)展成分輸血；三是提倡自體輸血。體液間隙和體液分布體液（約占體重60%)細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%血管內(nèi)組織間液（細(xì)胞內(nèi)間隙）5%15%血容量約體重7%正常成人血容量為75ml/kg體重，新生兒80ml/kg，早產(chǎn)兒90ml/kg一、病理生理㈠失血量和休克分度臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無(wú)休克癥狀。＞20%早期休克（收縮壓基本正常，但脈壓縮

2、小，并有心率明顯增快、毛細(xì)血管充盈變慢、呼吸稍增快、焦慮等）＞30%明顯休克（血壓降低、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、毛細(xì)血管充盈緩慢、呼吸明顯增快、尿量減少和煩躁不安等）＞40%重度休克（無(wú)尿、嗜睡、甚至昏迷）大量出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量＞40%血容量。㈡失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移1.血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦，但腎缺血；2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（“自身輸液”）據(jù)測(cè)定：失血1000ml，120ml/h失血2000ml，500～1000ml/h3.組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移*急性失血時(shí)血容量↓↓，組織間液↓↓。*不用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。（二戰(zhàn)時(shí)大量血漿搶救戰(zhàn)傷休克而死亡）治療的關(guān)鍵在

3、于及時(shí)擴(kuò)容。病程早期Hb和HCT不能反映失血量。二、擴(kuò)容治療1.首批晶體液擴(kuò)容早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要；經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的3～4倍；首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施（見(jiàn)表1）表1首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng)迅速反應(yīng)短暫反應(yīng)無(wú)反應(yīng)生命體征恢復(fù)正常短暫改善無(wú)改善估計(jì)失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶體液不一定必需必需輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù)有可能很可能極有可能電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”）Na+Cl-HCO3-K+Ca++乳酸根

4、葡萄糖生理鹽水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545鈉液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化鈉溶液正常血漿1421032755電解質(zhì)濃度全血和血漿雖能擴(kuò)容，但擴(kuò)容時(shí)未必需要。2.膠體液擴(kuò)容未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液：⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水；⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，醫(yī)生誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。實(shí)際上進(jìn)一步加重脫水，容易導(dǎo)致急腎衰竭。失血量<30%血容量，不必補(bǔ)充膠體液。失血量>30%血容量，加用膠體液?！熬А迸c“膠”的比例：2:1或

5、3:1，可達(dá)4:1。羥乙基淀粉（HES）發(fā)展史HES（20／０.91）706代血漿1970HES（450／０.７）1974HES（70／０.5）1977HES（200／０.5）賀斯1982HES（550／０.7）Hextend1998HES（130／０.4）萬(wàn)汶2000改良HES（450／０.７）平衡鹽液萬(wàn)汶與其它膠體液的比較萬(wàn)汶賀斯明膠白蛋白容量效力++++++++++擴(kuò)容時(shí)間++++++++++毛細(xì)血管堵漏++++++++――和抗炎作用對(duì)凝血功能影響－+――對(duì)腎功能影響―+――過(guò)敏反應(yīng)++++++++萬(wàn)汶突破了賀斯的劑量限制賀斯推薦劑量33ml/kg萬(wàn)汶推薦劑量50ml/kg不增加失

6、血和輸血量，不蓄積，有穩(wěn)定而高的腎排泄率Kasper等.AnesthAnalg2003,99:42-47失血性休克的基本病理生理變化為組織供氧不足動(dòng)脈血氧運(yùn)輸量（DO2）的計(jì)算公式為：DO2＝CO×｛(SaO2×［Hb］×1.31)＋0.3｝，式中CO為心輸出量，SaＯ2為動(dòng)脈血氧飽和度，［Hb］為血紅蛋白濃度，1.31（ml）為1gHb能結(jié)合的氧量，0.3（ml）為100ml血液中物理溶解的氧量。大量失血后，擴(kuò)容治療只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注，如有明顯貧血，必需輸注紅細(xì)胞，提高血液的攜氧能力，才能糾正組織缺氧。但是，并非所有出血的病人都需要輸血，比較一致的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，急性失血超過(guò)血

7、容量的20%～30%往往需要輸血；部分病人需要大量輸血（24小時(shí)內(nèi)輸血量≥血容量）；而急性失血少于血容量的20%（相當(dāng)于失血800～1000ml），經(jīng)晶體液擴(kuò)容后，如果循環(huán)穩(wěn)定、HCT≥0.30，不必輸血。目前臨床上實(shí)際掌握輸血指征時(shí)，仍有較大偏差；不少臨床醫(yī)生對(duì)術(shù)前無(wú)貧血的選擇性手術(shù)出血600ml以下不輸血存在顧慮，明知出血不多也要輸幾百毫升血以策“安全”的做法也屢見(jiàn)不鮮。這是錯(cuò)誤的！要做到正確掌握輸血指征，必須明確：①如無(wú)心肺疾