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《急性失血病人的合理輸血》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在教育資源-天天文庫。
1、急性失血病人 的合理輸血中山市博愛醫(yī)院鞠文東▲急性失血:外傷、分娩、消化道出血或手術可引起；▲急性失血未必都要輸血；▲有輸血指征不一定要輸全血；▲只有合理輸血，才能節(jié)約用血。節(jié)約用血的措施有三條：一是杜絕不合理用血；二是開展成分輸血；三是提倡自體輸血。體液間隙和體液分布體液（約占體重60%)細胞外液20%細胞內液40%血管內組織間液（細胞內間隙）5%15%血容量約體重7%正常成人血容量為75ml/kg體重，新生兒80ml/kg，早產兒90ml/kg一、病理生理㈠失血量和休克分度臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。＞20%早期休克（收縮壓基本正常，但脈壓縮
2、小，并有心率明顯增快、毛細血管充盈變慢、呼吸稍增快、焦慮等）＞30%明顯休克（血壓降低、脈搏細速、皮膚濕冷、毛細血管充盈緩慢、呼吸明顯增快、尿量減少和煩躁不安等）＞40%重度休克（無尿、嗜睡、甚至昏迷）大量出血：數小時內失血量＞40%血容量。㈡失血后的代償機制和液體轉移1.血流重新分布：轉向心和腦，但腎缺血；2.組織間液迅速向血管內轉移（“自身輸液”）據測定：失血1000ml，120ml/h失血2000ml，500～1000ml/h3.組織間液向細胞內轉移*急性失血時血容量↓↓，組織間液↓↓。*不用晶體液補充這種“額外”減少，導致嚴重后果。（二戰(zhàn)時大量血漿搶救戰(zhàn)傷休克而死亡）治療的關鍵在
3、于及時擴容。病程早期Hb和HCT不能反映失血量。二、擴容治療1.首批晶體液擴容早期有效擴容是改善預后的關鍵；失血性休克補充血容量和組織間液都很重要；經驗證明首批擴容液應“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的3～4倍；首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復蘇措施（見表1）表1首批2000ml林格乳酸鈉液20min內輸入后的反應迅速反應短暫反應無反應生命體征恢復正常短暫改善無改善估計失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶體液不一定必需必需輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術干預有可能很可能極有可能電解質溶液（含鈉液，或“晶體液”）Na+Cl-HCO3-K+Ca++乳酸根
4、葡萄糖生理鹽水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545鈉液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化鈉溶液正常血漿1421032755電解質濃度全血和血漿雖能擴容，但擴容時未必需要。2.膠體液擴容未充分補充晶體液之前，不宜補充膠體液：⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內發(fā)揮擴容，加重組織間隙脫水；⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，小分子利尿，醫(yī)生誤認為血容量已補足。實際上進一步加重脫水，容易導致急腎衰竭。失血量<30%血容量，不必補充膠體液。失血量>30%血容量，加用膠體液。“晶”與“膠”的比例：2:1或
5、3:1，可達4:1。羥乙基淀粉（HES）發(fā)展史HES（20／０.91）706代血漿1970HES（450／０.７）1974HES（70／０.5）1977HES（200／０.5）賀斯1982HES（550／０.7）Hextend1998HES（130／０.4）萬汶2000改良HES（450／０.７）平衡鹽液萬汶與其它膠體液的比較萬汶賀斯明膠白蛋白容量效力++++++++++擴容時間++++++++++毛細血管堵漏++++++++――和抗炎作用對凝血功能影響－+――對腎功能影響―+――過敏反應++++++++萬汶突破了賀斯的劑量限制賀斯推薦劑量33ml/kg萬汶推薦劑量50ml/kg不增加失
6、血和輸血量，不蓄積，有穩(wěn)定而高的腎排泄率Kasper等.AnesthAnalg2003,99:42-47失血性休克的基本病理生理變化為 組織供氧不足動脈血氧運輸量（DO2）的計算公式為：DO2＝CO×｛(SaO2×［Hb］×1.31)＋0.3｝，式中CO為心輸出量，SaＯ2為動脈血氧飽和度，［Hb］為血紅蛋白濃度，1.31（ml）為1gHb能結合的氧量，0.3（ml）為100ml血液中物理溶解的氧量。大量失血后，擴容治療只能恢復心輸出量和組織血流灌注，如有明顯貧血，必需輸注紅細胞，提高血液的攜氧能力，才能糾正組織缺氧。但是，并非所有出血的病人都需要輸血，比較一致的觀點認為，急性失血超過血
7、容量的20%～30%往往需要輸血；部分病人需要大量輸血（24小時內輸血量≥血容量）；而急性失血少于血容量的20%（相當于失血800～1000ml），經晶體液擴容后，如果循環(huán)穩(wěn)定、HCT≥0.30，不必輸血。目前臨床上實際掌握輸血指征時，仍有較大偏差；不少臨床醫(yī)生對術前無貧血的選擇性手術出血600ml以下不輸血存在顧慮，明知出血不多也要輸幾百毫升血以策“安全”的做法也屢見不鮮。這是錯誤的！要做到正確掌握輸血指征，必須明確：①如無心肺疾
