急性失血病人的成份輸血

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1、急性失血病人的成份輸血　第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院麻醉科石學(xué)銀　　外傷或手術(shù)均可引起急性失血,而急性失血未必都要輸血.即使有輸血指征，也不一定要輸全血。無(wú)庸諱言，目前臨床醫(yī)生對(duì)輸血還存在不少認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。實(shí)行無(wú)償獻(xiàn)血制度后，如何使寶貴的血液資源得到最大限度的利用，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的緊迫任務(wù)。只有堅(jiān)持科學(xué)、合理用血，才能達(dá)到節(jié)約用血的目的。節(jié)約用血的措施至少有三條：一是杜絕不合理用血；二是開(kāi)展成份輸血；三是提倡自體輸血。我們就急性失血病人如何開(kāi)展成份輸血談一些粗淺看法，供同道參考?！　?．病理生理　　1．1失血量和休克分度　　正常成人的血容量約為75ml/kg，70kg男性血容量約為5

2、000ml。失血時(shí)機(jī)體的反應(yīng)和癥狀取決于失血的量和速度。急性失血少于血容量的15%，除心率輕度增快外，血壓、脈壓和呼吸均正常，如無(wú)急劇體位變動(dòng)，一般無(wú)癥狀，稱為休克前期。急性失血達(dá)血容量的20%-30%，由于心血管系統(tǒng)的代償，收縮壓基本正常，但脈壓縮小，并有心率明顯增快、毛細(xì)血管充盈變慢、呼吸稍增快、焦慮等早期休克癥狀。急性失血超過(guò)血容量的30%，將會(huì)出現(xiàn)明顯休克癥狀，表現(xiàn)為血壓降低、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、毛細(xì)血管充盈緩慢、呼吸明顯增快、尿量減少和煩躁不安等。短期內(nèi)失血超過(guò)血容量的40%，上述休克癥狀進(jìn)一步加重，并出現(xiàn)無(wú)尿、嗜睡、甚至昏迷，如繼續(xù)失血，有心臟停搏的危險(xiǎn)，對(duì)生命構(gòu)成威脅。　　

3、1．2失血后的代償機(jī)制和體液轉(zhuǎn)移　　1．2．1血流重新分布　　急性失血造成血容量銳減，回心血量和心輸出量減少，血壓趨向降低，頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器傳入的沖動(dòng)減少，延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)放的抑制性沖動(dòng)相應(yīng)減少，以致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，兒茶酚胺大量釋放入血，使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)；腎臟、腹腔器官及皮膚小動(dòng)脈收縮，血流轉(zhuǎn)向心、腦等重要生命器官；靜脈系統(tǒng)容量血管收縮使回心血量和心輸出量增加。雖然小動(dòng)脈收縮和血流重新分布對(duì)維持血壓和心腦血供有重要意義，但如果腎臟缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易發(fā)生急性腎功能衰竭，失去代償意義。　　1．2．2組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移　　休克早期毛細(xì)血管前小動(dòng)脈收

4、縮導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓下降，有利于組織間液向毛細(xì)血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，起"自身輸血"作用。據(jù)測(cè)定，失血500-1000ml后，組織間液向毛細(xì)血管內(nèi)轉(zhuǎn)移的速度最初達(dá)每小時(shí)120ml，隨后逐漸減慢，血容量在24-48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。失血2000ml，1小時(shí)后有500-1000ml組織間液轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，部分代償丟失的血漿容量?！　?．2．3組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移　　雖然幾十年前已有不少外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)大手術(shù)時(shí)靜脈輸注生理鹽水比單純輸血的治療效果更好，但當(dāng)時(shí)對(duì)失血病人體液的轉(zhuǎn)移規(guī)律所知甚少。1942年Wiggers進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，把放出的血回輸給失血性休克的犬，如果不額外補(bǔ)充平衡鹽溶液，不能使休克犬成功復(fù)蘇。第

5、二次世界大戰(zhàn)時(shí)大量血漿用于戰(zhàn)傷休克搶救，效果并不理想。50年代初的治療經(jīng)驗(yàn)證明，失血性休克時(shí)用晶體鹽溶液擴(kuò)容對(duì)預(yù)防或減少急性腎功能衰竭的發(fā)生有重要意義。1961年Shies用同位素標(biāo)記和稀釋原理研究失血?jiǎng)游锬Ｐ停ㄈ┑难獫{和細(xì)胞外液容量，發(fā)現(xiàn)失血性休克時(shí)有明顯的細(xì)胞外液減少和細(xì)胞內(nèi)液增加，并認(rèn)為這是大量組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的結(jié)果。繼后的研究證明，這種體液轉(zhuǎn)移與細(xì)胞膜Na+-K+-APT酶活性降低有關(guān)。70年代初積累的戰(zhàn)傷治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了Shies的研究結(jié)果，失血性休克時(shí)不但血容量銳減，由于組織間液分別向血管內(nèi)和細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，組織間液容量也顯著減少，如果得不到"額外"的晶體鹽溶液補(bǔ)充，將

6、會(huì)造成嚴(yán)重后果?！　?．?dāng)U容治療　　2．1首批晶體液擴(kuò)容　　早期有效的擴(kuò)容治療是改善失血性休克病人預(yù)后的關(guān)鍵，由于失血性休克時(shí)補(bǔ)充血容量和補(bǔ)充組織間液都很重要，首批擴(kuò)溶液應(yīng)選擇晶體液，用量至少為失血量的3-4倍。首批2000ml林格乳酸鈉液快速靜脈輸注已被廣泛用作常規(guī)復(fù)蘇措施，不但能迅速補(bǔ)充細(xì)胞外液，根據(jù)輸液效果還能估計(jì)失血量和判斷有無(wú)進(jìn)行性出血，以便決定下一步治療措施；嚴(yán)密觀察下可鑒別少尿的原因并預(yù)防急性腎功能衰竭；可爭(zhēng)取時(shí)間配血，并減少輸血量。　2．2膠體液擴(kuò)容　　為充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液，因?yàn)椋海?）有些膠體液右旋糖酐、羥乙基淀粉、20%-25%白蛋白）的膠體滲透壓大于

7、血漿，靜脈輸入后把組織間隙的水份吸入血管內(nèi)而發(fā)揮擴(kuò)容作用,這樣會(huì)進(jìn)一步加重組織間隙脫水;（2）人造膠體是多分散性膠體，所含的分子大小不等，雖然較大的分子能停留在循環(huán)中維護(hù)擴(kuò)容作用，但其中較小的分子迅速經(jīng)腎臟排泄產(chǎn)生滲透性利尿，容易導(dǎo)致急性腎功能衰竭。失血量在血容量的30%以下，一般不需補(bǔ)充膠體液。失血量超過(guò)血容量的30%，或晶體液用量超過(guò)3000-4000ml后，應(yīng)加用膠體，晶體液與膠體液的比例約為4：1，保持血漿膠體滲透壓>2.7