慢性腎衰鐵劑的補(bǔ)充

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1、慢性腎衰病人鐵劑的補(bǔ)充侯凡凡中國人民解放軍腎臟病研究所第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院腎內(nèi)科慢性腎衰與缺鐵缺鐵是CRF病人貧血的重要原因，也是EPO治療反應(yīng)低下的主要原因國內(nèi)CRF病人77.6%（n=460）存在缺鐵中華內(nèi)科雜志2000年6：380糾正缺鐵是CRF貧血治療的重要環(huán)節(jié)CRF患者缺鐵的原因HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，化驗(yàn)抽血等飲食中鐵攝入不足:營養(yǎng)不良及尿毒胃腸功能低下代謝性酸中毒：鐵的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)減少促紅素應(yīng)用：對鐵的需要量相對增加鐵劑在體內(nèi)的吸收過程十二指腸和空腸上段是鐵的最佳吸收部位吸收的前提是可溶狀態(tài)的鐵與配體結(jié)合形成復(fù)

2、合物主要通過轉(zhuǎn)鐵蛋白（鐵與β1球蛋白結(jié)合而成）。血管內(nèi)外的轉(zhuǎn)運(yùn)率每小時(shí)5%，有效運(yùn)鐵能力約8天轉(zhuǎn)鐵蛋白與需鐵組織細(xì)胞表面轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合，使鐵轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)的線粒體中，供Hb合成釋鐵后的轉(zhuǎn)鐵蛋白回到血漿中，發(fā)揮運(yùn)送鐵的作用鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)與血PH、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等有關(guān)鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)鐵以鐵蛋白（主要）和含鐵血黃素（次要）的形式貯存于體內(nèi)機(jī)體以腸粘膜和皮膚脫落細(xì)胞形式將所含鐵排出體外，每天約排出1mg。鐵的貯存與排泄鐵的代謝示意圖紅細(xì)胞血漿鐵腸，皮膚儲(chǔ)存儲(chǔ)存單核巨噬細(xì)胞肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞如何監(jiān)測缺鐵？健康成人體內(nèi)含鐵總量為3-4.5克65%（約2-3克）組成血紅蛋白5%(約0.1

3、5-0.23克)在肌紅蛋白和各種酶中30%（約1-1.5克）為貯存鐵評估“缺鐵”的常用指標(biāo)血清鐵(SI):反映循環(huán)鐵量，但影響因素多，不能單獨(dú)作為缺鐵的評估。正常范圍：10～30umol/L血清鐵蛋白(SF)：代表體內(nèi)貯存的鐵量，是判斷缺鐵的重要指標(biāo)。正常范圍：20～180ug/L轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)：反映可利用鐵量。正常范圍：2.52～4.29g/L總鐵結(jié)合力(TIBC)：當(dāng)轉(zhuǎn)鐵蛋白全部與鐵結(jié)合時(shí)的鐵含量為總鐵結(jié)合力（血清中通常只有1/3轉(zhuǎn)鐵蛋白被鐵飽和）正常值：50～70umol/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)：血清鐵/總鐵結(jié)合力×100，代表鐵的利用

4、正常值﹥16%低色素性紅細(xì)胞的百分比：“低色素性紅細(xì)胞”是指紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白的含量低于28g/L的紅細(xì)胞，它與整個(gè)紅細(xì)胞數(shù)之比大于10%時(shí)說明有缺鐵評估“缺鐵”的常用指標(biāo)提示缺鐵的標(biāo)準(zhǔn)1.血清鐵蛋白（SF）小于100ug/L2.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）小于20%3.低色素性紅細(xì)胞占全部紅細(xì)胞的百分比﹥10%絕對性缺鐵：符合上述3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)功能性缺鐵：血清鐵蛋白水平處于正?；蛏叩D(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降.補(bǔ)鐵希望達(dá)到的靶目標(biāo)血清鐵：200-500ug/L(不應(yīng)大于800ug/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度:30-50%(不應(yīng)大于50%)低色素性紅細(xì)胞%小于2.5%CRF

5、時(shí)缺鐵的特點(diǎn)發(fā)生率高，EPO使用后缺鐵更突出CRF患者胃腸道功能障礙，口服鐵劑吸收、利用差CRF患者常合并酸中毒，鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)功能低下鐵的儲(chǔ)存可以正常，甚至偏高CRF時(shí)如何補(bǔ)鐵？1、糾正缺鐵的原因2、缺鐵補(bǔ)鐵。不少患者需要靜脈補(bǔ)鐵，才能滿足EPO治療的需要（DOQI推薦靜脈補(bǔ)鐵）3、無明顯缺鐵的EPO治療患者，或經(jīng)靜脈補(bǔ)鐵糾正缺鐵后的維持治療可選擇口服鐵劑口服鐵劑的不足含鐵率低、生物利用度低、療效差（硫酸亞鐵20%，葡萄糖酸鐵11.5%，枸櫞酸鐵17%，血寶20%，速力菲34%，力蜚能?46%）消化道反應(yīng)突出，副反應(yīng)發(fā)生率高，患者難以耐受較大劑量游離鐵的

6、其他副作用：口腔異味、牙齒著色、感染、心血管問題等CRF患者口服與靜脈補(bǔ)鐵的療效比較17例腎性貧血的HD患者，伴絕對缺鐵或功能性缺鐵口服硫酸亞鐵320mg（元素鐵100mg/日）治療3-6個(gè)月，測定貧血與鐵代謝指標(biāo)停藥一個(gè)月，復(fù)測上述指標(biāo)，因療效不佳，開始靜脈鐵劑治療右旋糖酐鐵100mg，每次血透后靜滴，共10次，比較二者的療效CRF患者口服與靜脈補(bǔ)鐵的療效比較Hb(g/dl)Hct(%)Ferritin(ng/ml)TSAT(%)口服前9.02±1.5727.2±4.5222±24018.1±8.6后9.07±1.6127.6±4.9206±197

7、25.0±16.8靜脈前8.61±1.79#25.7±4.5#105±89#15.7±10.31月后9.65±1.83*29.4±5.8**427±346**24.9±10.7**2月后9.47±1.85*29.0±6.2**:p＜0.05，**p:＜0.001，#p＜0.05Su-ChiunWuetal；ActaNephrologca1996:10:70靜脈鐵劑的特點(diǎn)游離鐵與作為載劑的碳水化合物（右旋糖苷、葡萄糖酸鹽或蔗糖）結(jié)合成復(fù)合物穩(wěn)定的鐵復(fù)合物防止游離鐵對人體的氧化和毒性作用保證鐵特異性轉(zhuǎn)運(yùn)至網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)等生理性鐵儲(chǔ)存庫，防止鐵在其他組織沉積

8、靜脈用鐵的制劑品名生產(chǎn)公司成分規(guī)格分子量InFed(CosmoFer)Nebo低分子右旋糖酐鐵50mg/ml