轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院病情和病歷資料交接制度

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1、額爾古納市人民醫(yī)院轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度一、轉(zhuǎn)科病情病歷資料交接制度1?對(duì)需轉(zhuǎn)科治療的患者，主管醫(yī)師應(yīng)履行知情同意手續(xù)，做好相應(yīng)準(zhǔn)備。(1).轉(zhuǎn)科前，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)完成醫(yī)療文書(shū)，按照預(yù)定時(shí)間轉(zhuǎn)科，醫(yī)務(wù)人員陪送到轉(zhuǎn)入科室。(2)?轉(zhuǎn)科后，雙方科室醫(yī)務(wù)人員要對(duì)患者的病情進(jìn)行交接。(3)?轉(zhuǎn)科時(shí)藥物處理：患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)交接科室護(hù)士應(yīng)將患者在轉(zhuǎn)出科室當(dāng)日尚未使用完的所有醫(yī)囑藥品的名稱及數(shù)量在《患者轉(zhuǎn)科交接記錄單》“交/接患者所帶物品欄”中詳細(xì)記錄并做好藥品交接。患者轉(zhuǎn)入后，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者在轉(zhuǎn)出科室的用藥情況及轉(zhuǎn)入時(shí)所帶人的藥品情況，根據(jù)病

2、情下達(dá)轉(zhuǎn)入醫(yī)囑時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑注意使用患者轉(zhuǎn)科時(shí)所帶人的藥品，對(duì)于不可繼續(xù)使用的藥品，由轉(zhuǎn)入科室護(hù)土負(fù)責(zé)在當(dāng)日交予藥劑科統(tǒng)一處理。對(duì)存在質(zhì)量隱患不可作退費(fèi)處理的藥品，由藥劑科回收統(tǒng)一銷毀并做好記錄。2.病案要求(1)?患者入院2小時(shí)以內(nèi)轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病程記錄上作記錄，不必寫(xiě)入院記錄，轉(zhuǎn)科后由轉(zhuǎn)入科寫(xiě)入院記錄。如果病情危重，應(yīng)在本科按疾病診療規(guī)范及時(shí)搶救治療，不要轉(zhuǎn)診，并請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診。同時(shí)在病程記錄上詳細(xì)記錄搶救治療情況。(2)?患者入院后超過(guò)2小時(shí)轉(zhuǎn)科者，均由轉(zhuǎn)出科醫(yī)生寫(xiě)“住院病歷”、“首次病程記錄”、相應(yīng)的“病程記錄”及“

3、轉(zhuǎn)科記錄”。除特別緊急情況外，轉(zhuǎn)科前必須完成“轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入記錄”應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入科室后8小時(shí)內(nèi)完成。(3)?住院2天(含2天)以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄。(4)?住院3天(含3天)以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫(xiě)副主任醫(yī)師查房記錄。2.轉(zhuǎn)科后的病案排列次序(1)?住院期間：按轉(zhuǎn)入科(現(xiàn)科)的“轉(zhuǎn)入記錄”、“病程記”，轉(zhuǎn)出科(前科)的“轉(zhuǎn)出記錄"、“住院病歷”“首次病程記錄”、“病程記錄”次序排列，其余項(xiàng)目按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行。(2)?出院時(shí):病歷排序按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行。3.轉(zhuǎn)科前所寫(xiě)病案的質(zhì)量由轉(zhuǎn)出科負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)科后所寫(xiě)病案的質(zhì)量由轉(zhuǎn)人科

4、負(fù)責(zé)。病案質(zhì)控由轉(zhuǎn)入科統(tǒng)一負(fù)責(zé)。如轉(zhuǎn)科前所寫(xiě)病案需補(bǔ)充和修改，轉(zhuǎn)入科應(yīng)及早通知轉(zhuǎn)出科，轉(zhuǎn)出科須在患者出院前完成補(bǔ)充和修改。4.轉(zhuǎn)科途中的任何病情變化及與轉(zhuǎn)科過(guò)程有關(guān)的任何特別情況，應(yīng)記錄在《患者轉(zhuǎn)科交接記錄單》中，轉(zhuǎn)科病歷記錄應(yīng)隨患者同時(shí)轉(zhuǎn)移。二、轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度1.醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，無(wú)法滿足患者的醫(yī)療需求者;患者已完成主要治療須轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就近進(jìn)行康復(fù)治療者；患者因?yàn)榻煌?、醫(yī)療保險(xiǎn)支付或其他原因要求轉(zhuǎn)院治療者；需要轉(zhuǎn)專科醫(yī)院治療的傳染性疾病、精神性疾病或其他疾病。對(duì)不能診治的患者，如需轉(zhuǎn)往外院診治，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)會(huì)診

5、后，由科主任與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，確認(rèn)接收醫(yī)院有滿足診療的條件和技術(shù)能夠滿足患者進(jìn)一步醫(yī)療服務(wù)需求，征得同意后，主管醫(yī)師準(zhǔn)備好出院小結(jié)的副本，方可轉(zhuǎn)院。2.患者情況不允許轉(zhuǎn)院時(shí)的處理：患者轉(zhuǎn)院應(yīng)符合指征，患者情況未穩(wěn)定或患者在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)病情加重甚至有導(dǎo)致生命危險(xiǎn)時(shí)，不宜轉(zhuǎn)院，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。若病情不宜轉(zhuǎn)院，而患者或家屬堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院，按照“患者知情同意”的要求，在病程記錄中記錄并簽字。3?轉(zhuǎn)院應(yīng)征求患者及家屬意見(jiàn)，向其交待注意事項(xiàng)、安排好患者交通。轉(zhuǎn)院時(shí)由科室聯(lián)系急診科派出救護(hù)車運(yùn)送患者。4.根據(jù)患者情況安排

6、具有相應(yīng)資歷的合格醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)。經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)好詳細(xì)病歷摘要，辦好有關(guān)手續(xù)，轉(zhuǎn)診病歷內(nèi)容包括:患者轉(zhuǎn)院時(shí)的病情、治療經(jīng)過(guò)、有關(guān)診斷性檢查的情況、診斷、轉(zhuǎn)院理由、接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及同意接收患者的相關(guān)記錄、轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療需求，轉(zhuǎn)診途中的病情變化及救治、與轉(zhuǎn)診有關(guān)的任何特別情況應(yīng)記錄在《轉(zhuǎn)診記錄單》中，一式兩份，一份隨患者同時(shí)轉(zhuǎn)移，另一份歸檔到住院病歷。到達(dá)接收醫(yī)院后，雙方醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情等交接，并簽名確認(rèn)。4.未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，患者家屬、單位要求轉(zhuǎn)院者，按自動(dòng)出院處理。