給藥錯誤持續(xù)質(zhì)量改進

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1、江山市第四?？漆t(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進記錄表2011年度護理部住院病人給藥錯誤改善措施單編號：1.監(jiān)測項目：住院病人護士給藥錯誤發(fā)生率　　　　　2.預期目標：住院病人給藥錯誤發(fā)生率≦1%2.檢測結果：（1）2011.3.1-5.31月住院病人給藥錯誤發(fā)生率2.3%4.問題敘述：（1）輸液、注射錯誤（2）錯發(fā)口服藥（3）漏發(fā)口服藥（4）延發(fā)口服藥5.原因分析：主觀原因：1、查對制度落實不到位①、沒執(zhí)行三查八對制度。②、核對程序過于簡單，小于3種識別方法。③、護理人員發(fā)藥時未執(zhí)行服藥到口制度。2、護理人員缺乏用藥

2、相關知識。3、護理人員書寫藥物及劑量時字跡潦草不清或藥牌字跡難辨認。4、護理人員不熟悉藥物的性狀，不能查對出藥房擺藥錯誤。客觀原因：（1）.護理人員配備不足、工作繁忙。（2）.對護理人員給藥風險管理培訓不足。6.是否展開調(diào)查與改進：√□展開PDCA調(diào)查與改進□偶發(fā)性異常不需調(diào)查計劃（Plan）1.住院病人給藥錯誤發(fā)生率≤1%2.時間：2011.6.1—2011.8.31實施(Do)1.加強對護理人員安全意識教育：對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓（6.2—6.10）2.加強制度落實，制定用藥流程。(

3、6.10--6.15)3.增強核對程序，增用腕帶識別。(6.20—6.25)4．規(guī)范護理書寫，劑量書寫。（6.2—6.10）5.藥房擺藥錯誤時及時與藥房工作人員溝通，督促其持續(xù)質(zhì)量改進，降低擺藥錯誤率。6．做好病人用藥知識的相關宣教?？偨Y、再優(yōu)化（Action）1.住院病人給藥正確率提高。2.定期對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓。3．實施用藥流程和規(guī)范。檢查（Check）2011.6.1-8.31月住院病人給藥錯誤發(fā)生率為0.8%一、改進前調(diào)查結果二、３-６月病人住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下　時

4、間輸液、注射錯誤錯發(fā)口服藥漏發(fā)口服藥延發(fā)口服藥給藥錯誤總例數(shù)給藥錯誤發(fā)生率３月—６月2847212.3%注：給藥錯誤發(fā)生率為3-6月住院病人給藥錯誤總數(shù)與92天總床位數(shù)的比值即（21÷905）×100%三、解析（魚骨圖）住院病人給藥錯誤原因分析住院病人給藥錯誤制　度方　法人員無給藥流程核對程序簡單單給藥風險培訓不足安全意識淡薄護理人員配備不足對病人及家屬用藥知識宣教不足其它查對制度未落實護理人員書寫不規(guī)范護理人員缺乏用藥相關知識發(fā)藥速度過快四、改進方案1.定期對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓。2.

5、制定用藥流程并監(jiān)督實施。五、改進措施1.對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓（6.2—6.10）2.加強制度落實，制定用藥流程。(6.10--6.15)3.增強核對程序，增用腕帶識別。(6.20—6.25)4．規(guī)范護理書寫，劑量書寫。（6.2—6.10）5.藥房擺藥錯誤時及時與藥房工作人員溝通，督促其持續(xù)質(zhì)量改進，降低擺藥錯誤率。6．做好病人用藥知識的相關宣教。六、改進后效果1.2011.６.1-８.31病人住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下　時間輸液、注射錯誤錯發(fā)口服藥漏發(fā)口服藥延發(fā)口服藥給藥錯誤總例數(shù)

6、給藥錯誤發(fā)生率６．１—８．３１123260.8%注：給藥錯誤發(fā)生率為3-6月住院病人給藥錯誤總數(shù)與92天總床位數(shù)的比值即（6÷925）×100%七、住院病人給藥錯誤持續(xù)質(zhì)量改進前后八、結論1.住院病人給藥錯誤由原來的2.3%降低至0.8%。2.落實查對制度及用藥流程，監(jiān)督有力。3.定期對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓。