給藥錯(cuò)誤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

《給藥錯(cuò)誤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、江山市第四專(zhuān)科醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表2011年度護(hù)理部住院病人給藥錯(cuò)誤改善措施單編號(hào)：1.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：住院病人護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率　　　　　2.預(yù)期目標(biāo)：住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率≦1%2.檢測(cè)結(jié)果：（1）2011.3.1-5.31月住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率2.3%4.問(wèn)題敘述：（1）輸液、注射錯(cuò)誤（2）錯(cuò)發(fā)口服藥（3）漏發(fā)口服藥（4）延發(fā)口服藥5.原因分析：主觀(guān)原因：1、查對(duì)制度落實(shí)不到位①、沒(méi)執(zhí)行三查八對(duì)制度。②、核對(duì)程序過(guò)于簡(jiǎn)單，小于3種識(shí)別方法。③、護(hù)理人員發(fā)藥時(shí)未執(zhí)行服藥到口制度。2、護(hù)理人員缺乏用藥

2、相關(guān)知識(shí)。3、護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)藥物及劑量時(shí)字跡潦草不清或藥牌字跡難辨認(rèn)。4、護(hù)理人員不熟悉藥物的性狀，不能查對(duì)出藥房擺藥錯(cuò)誤?？陀^(guān)原因：（1）.護(hù)理人員配備不足、工作繁忙。（2）.對(duì)護(hù)理人員給藥風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不足。6.是否展開(kāi)調(diào)查與改進(jìn)：√□展開(kāi)PDCA調(diào)查與改進(jìn)□偶發(fā)性異常不需調(diào)查計(jì)劃（Plan）1.住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率≤1%2.時(shí)間：2011.6.1—2011.8.31實(shí)施(Do)1.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員安全意識(shí)教育：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)（6.2—6.10）2.加強(qiáng)制度落實(shí)，制定用藥流程。(

3、6.10--6.15)3.增強(qiáng)核對(duì)程序，增用腕帶識(shí)別。(6.20—6.25)4．規(guī)范護(hù)理書(shū)寫(xiě)，劑量書(shū)寫(xiě)。（6.2—6.10）5.藥房擺藥錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)與藥房工作人員溝通，督促其持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，降低擺藥錯(cuò)誤率。6．做好病人用藥知識(shí)的相關(guān)宣教。總結(jié)、再優(yōu)化（Action）1.住院病人給藥正確率提高。2.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。3．實(shí)施用藥流程和規(guī)范。檢查（Check）2011.6.1-8.31月住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為0.8%一、改進(jìn)前調(diào)查結(jié)果二、３-６月病人住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率統(tǒng)計(jì)如下　時(shí)

4、間輸液、注射錯(cuò)誤錯(cuò)發(fā)口服藥漏發(fā)口服藥延發(fā)口服藥給藥錯(cuò)誤總例數(shù)給藥錯(cuò)誤發(fā)生率３月—６月2847212.3%注：給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為3-6月住院病人給藥錯(cuò)誤總數(shù)與92天總床位數(shù)的比值即（21÷905）×100%三、解析（魚(yú)骨圖）住院病人給藥錯(cuò)誤原因分析住院病人給藥錯(cuò)誤制　度方　法人員無(wú)給藥流程核對(duì)程序簡(jiǎn)單單給藥風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)不足安全意識(shí)淡薄護(hù)理人員配備不足對(duì)病人及家屬用藥知識(shí)宣教不足其它查對(duì)制度未落實(shí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)不規(guī)范護(hù)理人員缺乏用藥相關(guān)知識(shí)發(fā)藥速度過(guò)快四、改進(jìn)方案1.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。2.

5、制定用藥流程并監(jiān)督實(shí)施。五、改進(jìn)措施1.對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)（6.2—6.10）2.加強(qiáng)制度落實(shí)，制定用藥流程。(6.10--6.15)3.增強(qiáng)核對(duì)程序，增用腕帶識(shí)別。(6.20—6.25)4．規(guī)范護(hù)理書(shū)寫(xiě)，劑量書(shū)寫(xiě)。（6.2—6.10）5.藥房擺藥錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)與藥房工作人員溝通，督促其持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，降低擺藥錯(cuò)誤率。6．做好病人用藥知識(shí)的相關(guān)宣教。六、改進(jìn)后效果1.2011.６.1-８.31病人住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率統(tǒng)計(jì)如下　時(shí)間輸液、注射錯(cuò)誤錯(cuò)發(fā)口服藥漏發(fā)口服藥延發(fā)口服藥給藥錯(cuò)誤總例數(shù)

6、給藥錯(cuò)誤發(fā)生率６．１—８．３１123260.8%注：給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為3-6月住院病人給藥錯(cuò)誤總數(shù)與92天總床位數(shù)的比值即（6÷925）×100%七、住院病人給藥錯(cuò)誤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后八、結(jié)論1.住院病人給藥錯(cuò)誤由原來(lái)的2.3%降低至0.8%。2.落實(shí)查對(duì)制度及用藥流程，監(jiān)督有力。3.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。