早期胃癌的內(nèi)鏡下診治體會(huì).pdf

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1、萬(wàn)方數(shù)據(jù)主堡消絲凼縫盤查!Q!壘生!旦筮!!鲞筮!翅曼垡!』望嵋墾!i!墼：』!!Y墊!壘t∑!!：!!t叢!：!·發(fā)現(xiàn)早期癌·編者按消化道早期癌的內(nèi)鏡診斷與治療越來(lái)受到重視，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)也制定了具有指導(dǎo)意義的《中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)》，為配合學(xué)會(huì)行動(dòng)以及滿足讀者的要求，本刊特設(shè)立“發(fā)現(xiàn)早期癌”欄目，征集并刊登內(nèi)鏡診治早期消化道腫瘤的優(yōu)秀病例和經(jīng)驗(yàn)，以推動(dòng)我國(guó)消化內(nèi)鏡事業(yè)的發(fā)展。早期胃癌的內(nèi)鏡下診治體會(huì)李海燕李曉波2010年日本胃癌治療指南中指出，直徑≤2cm、不合并潰瘍的分化型黏膜層癌是內(nèi)鏡下治療的絕對(duì)適應(yīng)證，并提出

2、了3條術(shù)前擴(kuò)大適應(yīng)證：(1)分化型黏膜層癌，表面無(wú)潰瘍，病變>2cm；(2)分化型黏膜層癌，表面伴潰瘍形成，病變≤3cm；(3)未分化型黏膜層癌，表面無(wú)潰瘍，且病變≤2cm?。而近年來(lái)，內(nèi)鏡下治療技術(shù)，尤其是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)在國(guó)內(nèi)已經(jīng)開展得如火如荼，數(shù)量及質(zhì)量正逐漸向日韓等國(guó)家靠攏。ESD治療的前提是內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)病灶的精確診斷，包括兩個(gè)方面，其一是對(duì)內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握，其二是對(duì)早期病變的敏感識(shí)別和有效鑒別。在本文中，筆者將通過(guò)案例分析的形式對(duì)早期胃癌的診治作具體闡述。一、活檢為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者的處理例1患者男，52歲，因“

3、上腹灼熱感”行胃鏡檢查。胃竇前壁見(jiàn)一11a型病灶，大小約1．2cmX0．8cm(圖la)。白光鏡下活檢示：輕．中度異型增生，以腺瘤性增生為主。放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)(NBI)觀察下，微腺管不規(guī)則至消失，局部微血管擴(kuò)張?jiān)龃?、不?guī)則，且見(jiàn)白色不透明物質(zhì)覆蓋，如圖lb。靶向活檢示：上皮內(nèi)瘤變(低級(jí)別)，以腺瘤性增生為主。根據(jù)白光鏡、放大內(nèi)鏡、活檢結(jié)果綜合判斷，該病灶懷疑癌變可能。排除相關(guān)禁忌證和明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)(cT陰性)后，該病灶予以ESD完整切除(圖lC)。切除病理示胃竇原位癌，范圍約18mmX10mm，超高分化管狀腺癌，小脈管內(nèi)未見(jiàn)癌栓，

4、側(cè)緣和基底部干凈(圖ld)。例2患者女，63歲，因“萎縮性胃炎史”復(fù)查胃鏡。白光鏡下胃竇小彎側(cè)可見(jiàn)片狀黏膜粗糙(圖2a)。常規(guī)活檢示：胃黏膜輕．中度慢性炎癥伴有嚴(yán)重萎縮和腸化，部分上皮異型增生，灶性可達(dá)中等程度。2周后行放大NBI檢查，胃竇見(jiàn)2處活檢后疤痕，疤痕周圍見(jiàn)微腺管模糊不規(guī)則、微血管不規(guī)則增生，與周圍組織形成明顯邊界(圖2b)。靶向活檢示部分上皮輕．中度異型增生。綜合考慮后，該病灶予以ESD完整切除(圖2c)。切除病理示胃竇超高分化管狀腺癌(原位癌)，范圍約10mmX6mm，癌旁黏膜呈重度慢性化生性萎縮性胃炎表現(xiàn)，伴多灶性上皮輕度異型

5、增生(圖2d)。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(10w-gradeintraepithelialneoplasia，LGIN)進(jìn)展緩慢，僅有少數(shù)發(fā)展為浸潤(rùn)癌，臨床上可選擇藥物治療及隨訪。然而，考慮到內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)病灶性質(zhì)的判斷力、活檢取材部位、取材深度等因素，有可能未取得腫瘤組織或理想的標(biāo)本而造成漏診。朱燕華等舊。曾對(duì)活檢為上皮內(nèi)瘤變的患者進(jìn)行隨訪，290例LGIN中186例(64．14％)發(fā)生病理消退，最終檢出高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變8例(2．76％)及胃癌26例(8．97％)，而26例胃癌中24例屬漏診或可疑漏診。圖1病例l活檢為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的早癌la：白光鏡

6、表現(xiàn)；lb：放大NBI表現(xiàn)；lc：ESD完整切除；ld：病理示胃竇原位癌HEx200DOI：10．3760／cma．j．issn．1007-5232．2014．07．013作者單位：200127上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科上海市消化疾病研究所通信作者：李曉波，Email：lxb一1969@163．COrn雹r]萬(wàn)方數(shù)據(jù)空堡趟絲內(nèi)縫盤查墊!!生!旦箜!!鲞筮!塑墾!i!!』旦igE!!!竺：血!!墊!!：!墮!!：叢：!圖2病例2表現(xiàn)為黏膜粗糙糜爛的早癌2a：白光鏡表現(xiàn)；2b：放大NBI表現(xiàn)；2c：ESD完整切除；2d：病理示原

7、位癌HEx400因此，活檢為L(zhǎng)GIN時(shí)應(yīng)借助內(nèi)鏡新技術(shù)進(jìn)一步排除假陰性及LGIN與癌共存的情況。在放大NBI觀察下，出現(xiàn)不規(guī)則微腺管或不規(guī)則微血管，同時(shí)與周圍組織之間存在明顯分界，系早期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)¨J。不規(guī)則白色不透明物質(zhì)在隆起型病變表面的出現(xiàn)，亦提示癌變的存在HJ。以上病例中，病例1在白光鏡下表現(xiàn)為一發(fā)紅11a型息肉，表面光滑，介于1till與2cm之間。根據(jù)白光鏡下表現(xiàn)疑診腺瘤，且常規(guī)活檢及靶向活檢支持。然而，放大NBI結(jié)果提示早期癌變可能，遂行ESD治療，最終切除病理確診早期癌。病例2比病例l更難診斷，白光鏡下很容易診斷為胃炎、糜爛

8、而漏診。從最終病理也可以看出，“癌旁黏膜見(jiàn)多灶性上皮輕度異型增生”，本例的癌變正是在癌前病變的背景黏膜基礎(chǔ)上發(fā)生的，癌灶與LGIN組織混淆相間從而容易被遺漏。ESD