骨科疑難病例討論ppt課件.ppt

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護理病例討論骨科 脊髓損傷截癱并大面積壓瘡皮膚缺失　　　　　病人的護理骨科 參加人員：指導(dǎo)：金艷官國春武俊成員：付石蘭張燕尹春艷李曉娥張鳳 我們的思考為什選此本病例進行討論為什么要進行疑難病例討論 病例介紹病理生理護理要點小結(jié)、討論 轉(zhuǎn)1.氣管切開術(shù)后II型呼衰2.雙肺炎3.雙肺挫傷4.左側(cè)多發(fā)肋骨骨折5.雙側(cè)胸腔積液7.腰骶部Ⅳ度褥瘡伴感染左足跟部壓瘡右大腿外側(cè)燙傷入診斷病例介紹6.頸椎4、5、6骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后并高位截癱患者：楊某某，男，33歲于2014-01-27重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)入脊柱外科治療 既往史2013年12月3日在外院行“經(jīng)前路頸4-6骨折切開復(fù)位減壓內(nèi)固定術(shù)既往史有輸血史，否認“高血壓”、“糖尿病”病史，否認藥物過敏史。輔助檢查X片示：左肺及右肺下葉肺挫傷出血；雙側(cè)胸腔中等量積液；左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。入院評估 入院評估13皮膚交接左足跟壓瘡處皮膚破潰結(jié)痂，干燥無滲出，約3*3.5cm，右大腿皮膚破潰結(jié)痂干燥無滲出，約7.5*6.5cm，骶尾部皮膚破潰約14*8.5cm，中間皮膚發(fā)黑，有黃色分泌物滲出較多，有異味2生命體征T:38.7℃P：80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg神清，氣管切開處敷料有黃色分泌物。?？撇轶w雙上肢感覺可，肌力3級，腰部以上對疼痛癢感刺激有反應(yīng)，腰部以下對疼痛癢感刺激有反應(yīng)，但不能自主活動，左下肢足下垂。雙下肢肌力0級 張鳳脊柱損傷病理生理 脊神經(jīng)的分布共31對頸神經(jīng)8對胸神經(jīng)12對腰神經(jīng)5對骶神經(jīng)5對尾神經(jīng)1對脊髓位于椎管內(nèi)，呈圓形，前后稍偏，外包被膜，它與脊柱的彎曲一致。長約40～45cm。脊柱外傷時，常全并脊髓損傷。嚴重者脊髓損傷可引起下肢癱瘓、大小便失禁等。 交通事故工傷運動誤傷病理性損傷損傷原因 脊髓損傷疾病特點5肢體癱瘓3褥瘡2二便失禁1感覺障礙4廢用性肌肉萎縮6呼吸困難 肌力的分級0級：完全癱瘓，患者肢體不能進行一點肢體運動Ⅰ級：僅見肌肉輕微收縮，但不能牽動關(guān)節(jié)、肢體運動Ⅱ級：肢體能在床上運動，不能抬離床面Ⅲ級：肢體能抬離床面，但不能克服外界阻力Ⅳ級：患者能抵抗檢查者給予肢體的阻力而主動運動Ⅴ級：正常肌力。一般來說，肌力越高肢體癱瘓越輕，肌力越低肢體癱瘓越重。 護理要點從以下幾個方面展開功能鍛煉VSD的護理氣管切開的護理壓瘡的護理 李曉娥呼吸道護理 什么是氣管切開術(shù)定義：是切開氣管頸段前臂（環(huán)狀軟骨上），插入特質(zhì)氣管套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。 氣管切開常見并發(fā)癥脫管出血皮下氣腫感染固定不牢止血不徹底導(dǎo)管壓迫、刺激吸痰動作粗暴氣管壁潰瘍及穿孔氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶爾可延及胸部和頭部。最常見的是肺部感染。套管選擇不合適或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。其他晚期并發(fā)癥:聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄 P護理問題：清理呼吸道無效相關(guān)因素：脊髓損傷護理目標(biāo)：1患者無呼吸困難，痰液減少，痰鳴音消失2能自行咳出痰液，肺部感染控制 體位護理病室環(huán)境氣道護理切口護理吸痰護理清理呼吸道無效護理措施接觸隔離 隔離措施 護理評價：1患者痰液減少，能自主咳痰2無呼吸困難，無胸悶，痰鳴音消失3連續(xù)兩次痰培養(yǎng)結(jié)果陰性解除接觸隔離，肺部感染得到有效的控制 氣管套管拔管指針拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，2-3天即可愈合。愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥?；颊叱鲈簳r未達到拔管的要求，交代相關(guān)的注意事項 尹春艷VSD護理 VSD負壓引流術(shù)是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，對于骨髓炎等內(nèi)部難以治療的疾病有很好的治療效果，是外科治療技術(shù)的革新。VSD負壓引流術(shù)是1992年德國ULM大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)發(fā)明的。1994年裘華德教授率先將VSD技術(shù)引進中國，并創(chuàng)造性地應(yīng)用于骨科及普外科。 VSD敷料負壓源三通接頭半透膜ＶＳＤ材料＋半透膜＋三通接管＋負壓吸引器 目前根據(jù)國內(nèi)情況，我們臨床中可選擇中心負壓吸引或者小型負壓吸引機。 其他嚴重的燒傷糖尿病足感染骶尾部褥瘡創(chuàng)傷性骨髓炎重大毀損傷創(chuàng)傷后皮膚、軟組織缺損、潰瘍Mile’s直腸癌根治術(shù)后會陰切口適應(yīng)癥 減少了傳統(tǒng)換藥的次數(shù)和抗生素的使用；減輕了病人的經(jīng)濟負擔(dān)無毒性、組織刺激性免疫活性、皮膚致敏性去除細菌培養(yǎng)基和毒性分解產(chǎn)物阻止外界細菌的進入刺激肉芽組織的生長、促進血液循環(huán)優(yōu)點 方法傳統(tǒng)治療VSD引流愈合環(huán)境創(chuàng)面與外界無阻隔無菌、封閉愈合速度時間較長較短過程操作過程中易發(fā)生出血劇烈疼痛術(shù)后無需特殊處置成本多次清創(chuàng)換藥、藥物的使用，成本高無需換藥效果治愈率低治愈率高 患者楊某某，因四期腰骶部褥瘡骶尾部皮膚破潰約14x8.5cm，中間皮膚發(fā)黑，有黃色分泌物滲出較多，有異味。 P護理問題：皮膚完整性受損相關(guān)因素：脊髓損傷發(fā)生并發(fā)癥壓瘡主要表現(xiàn)：骶尾部皮膚缺失護理目標(biāo)：治愈壓瘡，皮膚愈合良好減輕患者疼痛 評估一般情況、完善各種檢查、做好分泌物的培養(yǎng)、備皮心理護理使VSD負壓引流裝置處于備用狀態(tài)術(shù)前護理VSD護理措施 清創(chuàng)止血選擇VSD敷料貼膜連接負壓手術(shù)方法 肢體遠端血運及創(chuàng)面的觀察1創(chuàng)面周圍局部變化2嚴密觀察引流的量、顏色、性狀、準(zhǔn)確記錄3密切觀察創(chuàng)面的色、氣味和分泌物等情況4防止出現(xiàn)張力性水泡術(shù)后護理VSD護理措施常規(guī)護理1保持管道的密閉2負壓引流瓶每天浸泡消毒更換3將患肢置于功能位并體位的舒適患肢墊高4加大營養(yǎng)支持,注意維持水、電解質(zhì)的平衡5心理護理有效負壓指針1負壓源的壓力(0.04～0.06Mpa）2vsd敷料是否塌陷3吸引裝置是否秘密，保證引流通暢 2014年1月29號2月11號3月13號分別行了三次VSD引流術(shù) 第一次VSD術(shù)后的創(chuàng)面情況?？梢妱?chuàng)面肉芽生長，明顯變新鮮。再次擴創(chuàng)，VSD封閉引流，可見創(chuàng)面新鮮，肉芽生長換藥數(shù)天后行游離皮片植皮 入院時與出院時骶尾部照片的效果對比 護理評價：壓瘡治愈皮膚愈合良好減輕患者疼痛 張燕高位截癱病人功能鍛煉 骨折恢復(fù)三步曲：復(fù)位，固定，功能鍛煉（與外科手術(shù)同等重要，直接決定治療效果，關(guān)系病友生活質(zhì)量）手術(shù)術(shù)后效果是否理想，不僅僅取決于手術(shù)本身的成功，與手術(shù)后的功能鍛煉也很重要骨折恢復(fù)三步曲及重要意義 1.促進消腫，防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬2.促進骨折愈合3.促進血液循環(huán)4.減少并發(fā)癥功能鍛煉的作用 功能鍛煉步驟第一階段(傷后l一2周)炎癥消退期第二階段(傷后3—4周)骨痂形成期第三階段(傷后5—7周)骨痂成熟期第四階段(傷后7—10周)臨床愈合期 肌力穩(wěn)定－電線桿理論如果把骨骼比作電線桿那么肌肉就是鋼拉索 護理問題：潛在肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直相關(guān)因素：脊髓損傷護理目標(biāo)：1無肌肉萎縮。無其他完好部位壓瘡發(fā)生。2四肢肌力呈正向發(fā)展3能自行洗臉，刷牙等簡單的生活護理 肌力鍛煉被動運動逐漸過渡主動運動功能鍛煉方法 踝泵功能鍛煉 踝泵功能鍛煉遠勝于任何藥物（低分子肝素、低分子右旋糖酐等）踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動，可促進血液循環(huán)，消除腫脹，對防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓有重要意義。每日2小時1次，每次1~2組，每組20個?；颊唠p下肢無感覺運動，為患者進行被動踝泵功能鍛煉踝泵運動 有效抬高、術(shù)后早期活動伸膝后保持膝關(guān)節(jié)伸直，抬高至足跟離開床面10~15厘米處，保持30~60秒/次。每天鍛煉3組，每組20~30次。股四頭肌等長收縮鍛煉直腿抬高訓(xùn)練 要求患側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠被動伸直到0度，屈膝角度小于90度。可以采用以下幾種方法，鍛煉的原則是被動的閉鏈的屈膝鍛煉。仰臥位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過程中足跟不離開床面，在床面上活動，稱為“閉鏈”。每日鍛煉4次，每次約1小時。膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉： 翻身訓(xùn)練翻身訓(xùn)練——指導(dǎo)患者翻身，充分利用沒有癱瘓的肌肉，尤其是上肢和背部的肌肉，教會患者搬動下肢。 上肢訓(xùn)練——無障礙的上肢，此患者上肢可拉拉簧徒手操等方法訓(xùn)練肌肉力量；也可通過裝拉手訓(xùn)練上肢及上身肌肉。上肢訓(xùn)練 下肢訓(xùn)練——髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每天最大幅度地活動髖部和膝關(guān)節(jié)，注意充分伸直或外展，每天2～3次，每次每個關(guān)節(jié)活動3～5次。下肢訓(xùn)練 起坐訓(xùn)練——靠坐、扶坐、床邊坐、床與輪椅的轉(zhuǎn)換等。起坐訓(xùn)練 護理評價：1無肌肉萎縮。無其他完好部位壓瘡發(fā)生。2四肢肌力呈正向發(fā)展，雙上肢肌力恢復(fù)至4級，雙下肢肌力1級。3能自行洗臉，刷牙等簡單的生活護理，提高了患者的生活質(zhì)量 該患者經(jīng)過三次腰骶部清創(chuàng)VSD引流治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，生命征平穩(wěn)，氣管切開敷料干燥，無滲出，雙上肢肌力恢復(fù)至4級，雙下肢肌力1級皮膚完好。于2014-03-18出院。 討論 謝謝歡迎聆聽指導(dǎo)！ 此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！