先兆子癇和子癇病人的麻醉處理ppt課件 (2).ppt

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1、先兆子癇和子癇的麻醉處理（原文來自：2013年第64屆ASA年會知識更新精粹）11.簡介：美國妊高癥導(dǎo)致的死亡占所有因母親因素而導(dǎo)致死亡的15%，其死亡原因通常是腦血管意外。先兆子癇在孕婦中發(fā)病率一般為6-8%，其中75%為輕度。2006--2008年英國死于先兆子癇或子癇的產(chǎn)婦占所有死亡產(chǎn)婦的8/19。22.先兆子癇:定義高血壓.>140/90mmHg（孕20周后）.蛋白尿.>300mg/24hs或者中間尿的蛋白定性大于?1+全身水腫(與體位性無關(guān)).34.先兆子癇:危險因素未產(chǎn)婦(or,morecorrectly,primi

2、paternity)慢性腎臟疾病血管素原基因（Angiotensinogengene）T235陽性慢性高血壓抗磷脂抗體綜合征（Antiphospholipidantibodysyndrome）多胎妊娠家族中或個人有先兆子癇病史者高齡和低齡產(chǎn)婦（<18and>35歲)非洲-美洲種族糖尿病43.重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)SBP>160mmHgDBP>110mmHg蛋白尿>5g/24h或尿蛋白定性?3?+?、4?+少尿<500ml/24h血清轉(zhuǎn)氨酶升高肺水腫或紫紺CNS癥狀(頭痛,視力改變，嚴(yán)重者神志不清昏迷)肝區(qū)疼痛HELLP的其他征象

3、溶血?肝酶血小板減少IUGRoroligohydramnios55.病因?qū)W及預(yù)防1病因未明.有多種學(xué)說:基因遺傳說免疫學(xué)說胎盤原因說(缺血)66.先兆子癇：機理時下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機理是：全身小動脈痙攣導(dǎo)致外周阻力增加進(jìn)而血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一.（Redman,etal.,AmJObstetGynecol1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子癇時更為嚴(yán)重認(rèn)為炎性刺激的來源是:胎盤77.病理生理學(xué)：心血管先兆子癇產(chǎn)婦，有典型循環(huán)高動力狀態(tài)：高心排血量、高外周血管

4、阻力、高血容量和高左心作功，但肺毛細(xì)血管嵌楔壓（PCWP?）并不增高盡管充盈壓正常,血管內(nèi)容量仍然減少(在嚴(yán)重PIH，30-40%).先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向,產(chǎn)后進(jìn)一步降低88.病理生理學(xué)呼吸:氣道水腫;應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管(6.5)?肺水腫危險;70%產(chǎn)后腎:腎血流&腎小球濾過率GFR下降由于?血漿容量或腎動脈痙攣，可導(dǎo)致腎衰由于腎小球病變可導(dǎo)致蛋白尿小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹w/sub內(nèi)皮蛋白沉積(endothelialproteindeposits)產(chǎn)后腎功能迅速恢復(fù)9病理生理學(xué)：肝臟肝區(qū)疼痛嚴(yán)重.重

5、要表象,尤其是當(dāng)伴隨肝酶升高時由肝臟腫脹、包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30%)約20%嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征.10病理生理凝血過程:全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶增強.血小板減少常見,但僅10%不到病人血小板計數(shù)<100,000.可發(fā)生DIC,特別是伴有胎盤剝脫時.神經(jīng)病學(xué):癥狀:頭痛，視覺改變，抽搐.通常存在反射過強.可發(fā)生子癇性抽搐可能原因:高血壓腦病，腦水腫，腦內(nèi)血栓形成，出血，血管痙11目前產(chǎn)科麻醉管理唯一有效的治療就是盡快分娩：經(jīng)典“鎮(zhèn)靜和分娩”（stabilizeanddeliver）.待產(chǎn)期間的醫(yī)學(xué)處理

6、:當(dāng)胎兒<34wks：應(yīng)用類固醇類藥物后48hours，促進(jìn)胎肺成熟抗高血壓，維持DBP<105-110硫酸鎂預(yù)防抽搐系統(tǒng)的母體評價：監(jiān)測液體平衡,每日體重,癥狀,神經(jīng)系統(tǒng),血液系統(tǒng)plts,肝功能（LFT’s）,腎功能蛋白尿等加速分娩的指征:胎窘積極治療后血壓仍未下降終末器官功能惡化發(fā)生HELLP綜合征，或加重發(fā)生子癇12產(chǎn)程和分娩過程中的麻醉管理麻醉醫(yī)生面對3個潛在方案：1）經(jīng)陰道分娩或器械助產(chǎn)2）母嬰因素導(dǎo)致緊急剖宮產(chǎn)3）不適宜順產(chǎn)的產(chǎn)婦計劃行剖宮產(chǎn)所有患者必須考慮到是否適合行硬膜外鎮(zhèn)痛。131.無痛分娩區(qū)域麻醉減輕疼痛的

7、作用超過注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥.2份研究對比子癇患者靜脈自控鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛：第一份研究靜脈鎮(zhèn)痛PCA組娩出胎兒需要更多納洛酮復(fù)蘇（12%:1%),硬膜外鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程延長，需要更多產(chǎn)鉗助產(chǎn)以及麻黃堿升壓（11%：0%)，且硬膜外鎮(zhèn)痛效果更佳第二份研究靜脈阿片組娩出胎兒需要更多納洛酮復(fù)蘇（54%：9%)，硬膜外效果好但是需要麻黃堿升壓患者增多（9%：0%）最重要的是先兆子癇相關(guān)并發(fā)癥與鎮(zhèn)痛方式無明顯相關(guān)。142.補液治療爭議？產(chǎn)科醫(yī)生希望限制液體入量，麻醉醫(yī)生想擴容。除了血管內(nèi)皮受損外，妊娠期婦女膠體滲透壓低，先兆子癇患者蛋白尿發(fā)生后

8、，膠體滲透壓更低，晶體膠體極易通過，增加產(chǎn)后肺水腫風(fēng)險。經(jīng)典的產(chǎn)科治療策略是除鎂劑和催產(chǎn)素外，每小時脫水80~100ml.而我們麻醉醫(yī)生則要完善他們的療法，保守外科區(qū)域麻醉擴容法加上無需擴容的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛法。15凝血功能和血小板數(shù)在對先兆子癇病人實施區(qū)域阻滯之前，建