先兆子癇和子癇病人的麻醉處理ppt課件 (2).ppt

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1、先兆子癇和子癇的麻醉處理（原文來自：2013年第64屆ASA年會知識更新精粹）11.簡介：美國妊高癥導致的死亡占所有因母親因素而導致死亡的15%，其死亡原因通常是腦血管意外。先兆子癇在孕婦中發(fā)病率一般為6-8%，其中75%為輕度。2006--2008年英國死于先兆子癇或子癇的產婦占所有死亡產婦的8/19。22.先兆子癇:定義高血壓.>140/90mmHg（孕20周后）.蛋白尿.>300mg/24hs或者中間尿的蛋白定性大于?1+全身水腫(與體位性無關).34.先兆子癇:危險因素未產婦(or,morecorrectly,primi

2、paternity)慢性腎臟疾病血管素原基因（Angiotensinogengene）T235陽性慢性高血壓抗磷脂抗體綜合征（Antiphospholipidantibodysyndrome）多胎妊娠家族中或個人有先兆子癇病史者高齡和低齡產婦（<18and>35歲)非洲-美洲種族糖尿病43.重度先兆子癇的診斷標準SBP>160mmHgDBP>110mmHg蛋白尿>5g/24h或尿蛋白定性?3?+?、4?+少尿<500ml/24h血清轉氨酶升高肺水腫或紫紺CNS癥狀(頭痛,視力改變，嚴重者神志不清昏迷)肝區(qū)疼痛HELLP的其他征象

3、溶血?肝酶血小板減少IUGRoroligohydramnios55.病因學及預防1病因未明.有多種學說:基因遺傳說免疫學說胎盤原因說(缺血)66.先兆子癇：機理時下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機理是：全身小動脈痙攣導致外周阻力增加進而血管內皮細胞功能障礙內皮細胞功能障礙正是廣泛血管內炎癥反應的表現(xiàn)之一.（Redman,etal.,AmJObstetGynecol1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子癇時更為嚴重認為炎性刺激的來源是:胎盤77.病理生理學：心血管先兆子癇產婦，有典型循環(huán)高動力狀態(tài)：高心排血量、高外周血管

4、阻力、高血容量和高左心作功，但肺毛細血管嵌楔壓（PCWP?）并不增高盡管充盈壓正常,血管內容量仍然減少(在嚴重PIH，30-40%).先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向,產后進一步降低88.病理生理學呼吸:氣道水腫;應用較小的氣管導管(6.5)?肺水腫危險;70%產后腎:腎血流&腎小球濾過率GFR下降由于?血漿容量或腎動脈痙攣，可導致腎衰由于腎小球病變可導致蛋白尿小球毛細血管內皮腫脹w/sub內皮蛋白沉積(endothelialproteindeposits)產后腎功能迅速恢復9病理生理學：肝臟肝區(qū)疼痛嚴重.重

5、要表象,尤其是當伴隨肝酶升高時由肝臟腫脹、包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30%)約20%嚴重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征.10病理生理凝血過程:全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶增強.血小板減少常見,但僅10%不到病人血小板計數(shù)<100,000.可發(fā)生DIC,特別是伴有胎盤剝脫時.神經病學:癥狀:頭痛，視覺改變，抽搐.通常存在反射過強.可發(fā)生子癇性抽搐可能原因:高血壓腦病，腦水腫，腦內血栓形成，出血，血管痙11目前產科麻醉管理唯一有效的治療就是盡快分娩：經典“鎮(zhèn)靜和分娩”（stabilizeanddeliver）.待產期間的醫(yī)學處理

6、:當胎兒<34wks：應用類固醇類藥物后48hours，促進胎肺成熟抗高血壓，維持DBP<105-110硫酸鎂預防抽搐系統(tǒng)的母體評價：監(jiān)測液體平衡,每日體重,癥狀,神經系統(tǒng),血液系統(tǒng)plts,肝功能（LFT’s）,腎功能蛋白尿等加速分娩的指征:胎窘積極治療后血壓仍未下降終末器官功能惡化發(fā)生HELLP綜合征，或加重發(fā)生子癇12產程和分娩過程中的麻醉管理麻醉醫(yī)生面對3個潛在方案：1）經陰道分娩或器械助產2）母嬰因素導致緊急剖宮產3）不適宜順產的產婦計劃行剖宮產所有患者必須考慮到是否適合行硬膜外鎮(zhèn)痛。131.無痛分娩區(qū)域麻醉減輕疼痛的

7、作用超過注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥.2份研究對比子癇患者靜脈自控鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛：第一份研究靜脈鎮(zhèn)痛PCA組娩出胎兒需要更多納洛酮復蘇（12%:1%),硬膜外鎮(zhèn)痛組第二產程延長，需要更多產鉗助產以及麻黃堿升壓（11%：0%)，且硬膜外鎮(zhèn)痛效果更佳第二份研究靜脈阿片組娩出胎兒需要更多納洛酮復蘇（54%：9%)，硬膜外效果好但是需要麻黃堿升壓患者增多（9%：0%）最重要的是先兆子癇相關并發(fā)癥與鎮(zhèn)痛方式無明顯相關。142.補液治療爭議？產科醫(yī)生希望限制液體入量，麻醉醫(yī)生想擴容。除了血管內皮受損外，妊娠期婦女膠體滲透壓低，先兆子癇患者蛋白尿發(fā)生后

8、，膠體滲透壓更低，晶體膠體極易通過，增加產后肺水腫風險。經典的產科治療策略是除鎂劑和催產素外，每小時脫水80~100ml.而我們麻醉醫(yī)生則要完善他們的療法，保守外科區(qū)域麻醉擴容法加上無需擴容的產科鎮(zhèn)痛法。15凝血功能和血小板數(shù)在對先兆子癇病人實施區(qū)域阻滯之前，建