醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)課件.ppt

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1、沈陽醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)主講人:xxxxx醫(yī)療保險(xiǎn)也有“統(tǒng)賬結(jié)合”社會(huì)統(tǒng)籌個(gè)人賬戶在統(tǒng)籌范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金記載參保人員個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)按規(guī)定劃轉(zhuǎn)部分的資金，專門用于本人在醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的支出，本金和利息歸個(gè)人所有可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承“三個(gè)目錄”藥品目錄診療項(xiàng)目目錄醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍用藥項(xiàng)目設(shè)施什么叫醫(yī)保“起付標(biāo)準(zhǔn)”即通常說的住院“門檻費(fèi)”，指在統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用之前，按規(guī)定必須由個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的一定額度。什么叫醫(yī)?！皞€(gè)人自付比例”醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用中，由參保

2、患者個(gè)人承擔(dān)的比例。定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)劃分基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一級(jí)醫(yī)院區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院市屬二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院特三級(jí)醫(yī)院沈陽市住院醫(yī)療待遇就醫(yī)結(jié)算簡(jiǎn)介參保人員持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡和《就醫(yī)手冊(cè)》可自主選擇到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在辦理住院手續(xù)時(shí)，需將醫(yī)療保險(xiǎn)卡、《就醫(yī)手冊(cè)》交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存，并按規(guī)定交納住院預(yù)交金，預(yù)交金主要用于支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人自付比例部分。出院結(jié)算時(shí)，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)部分，由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由市醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)待遇主要內(nèi)容1住院醫(yī)療待遇2大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇3門、急診醫(yī)療待遇一門、急診醫(yī)療待

3、遇急診待遇一、城鎮(zhèn)職工政策：門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院及門診急診搶救期間死亡發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付。統(tǒng)籌支付比例為70%。二、城鎮(zhèn)居民政策：門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院及門診急診搶救期間死亡發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付。統(tǒng)籌支付比例為60%。門診統(tǒng)籌待遇居民門診統(tǒng)籌職工門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)20元/月20元/月報(bào)銷比例55%在職60%，退休65%每月統(tǒng)籌限額80元150元門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種門診手術(shù)治療病種名稱患者自付金額脂肪瘤（含皮脂腺囊腫）切除術(shù)（單發(fā)）60脂肪瘤（含皮脂腺囊腫）切除術(shù)（多發(fā)）100乳腺腫物切除術(shù)（單發(fā)）1

4、20乳腺腫物切除術(shù)（多發(fā)）200腱鞘囊腫剝離術(shù)120白內(nèi)障手術(shù)+人工晶體植入術(shù)400+晶體自付部分白內(nèi)障手術(shù)治療300翼狀胬肉切除術(shù)140翼狀胬肉切除（干細(xì)胞移植）240宮頸息肉80診斷性刮宮術(shù)80門診規(guī)定病種待遇門診規(guī)定病種待遇報(bào)銷待遇病種范圍申辦手續(xù)申辦體檢醫(yī)院門診規(guī)定病種范圍序號(hào)病種名稱1糖尿病合并癥2高血壓合并癥（3期）3冠心病陳舊心梗PCI(PTCA)術(shù)后一年內(nèi)的抗凝4尿毒癥血液透析尿毒癥腹膜透析5器官移植術(shù)后抗排斥6惡性腫瘤門診化療（僅限膀胱灌注）惡性腫瘤門診放療門診規(guī)定病種范圍序號(hào)病種名稱7重癥肌無力8多發(fā)性肌炎和皮肌炎9系統(tǒng)性紅斑狼

5、瘡10銀屑?。摪捫?、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型）11骨髓增生異常綜合癥12真性紅細(xì)胞增多癥13白塞氏病14再生障礙性貧血15慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化（抗病毒治療）16惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療17慢性丙型肝炎（抗病毒治療）18血友病19肺源性心臟病（心功能3級(jí)）20風(fēng)濕性心臟?。ㄐ墓δ?級(jí)）21類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎門診規(guī)定病種范圍序號(hào)病種名稱22偏執(zhí)型精神病23其他血管支架術(shù)后抗凝治療24冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后25慢性腎功能不全（失代償期）26腦垂體泌乳素瘤27腦垂體前葉功能減退癥28進(jìn)行性核上性麻痹29癲癇30乳腺癌內(nèi)分泌治療31前列腺癌內(nèi)分泌治療32帕

6、金森病33結(jié)核病抗結(jié)核藥物治療城鎮(zhèn)職工門診規(guī)定病種待遇人員類別統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人自付比例在職75%25%退休85%15%各級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷比例醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人自付比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（門診部、衛(wèi)生所）85%15%一級(jí)80%20%二級(jí)70%30%三級(jí)60%40%特三級(jí)55%45%城鎮(zhèn)居民門診規(guī)定病種待遇門診規(guī)定病種培訓(xùn)材料申辦手續(xù)參保人員應(yīng)持本人近2年病歷資料、社保卡（醫(yī)?？ǎ?、就醫(yī)手冊(cè)、近期免冠一寸彩照2張、身份證原件及復(fù)印件2張。（患者只允許選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，有效期內(nèi)不得更改就診醫(yī)院）申辦體檢定點(diǎn)醫(yī)院沈醫(yī)附屬沈洲醫(yī)院、沈陽市紅十字

7、會(huì)醫(yī)院、沈陽市第四人民醫(yī)院、沈陽市第五人民醫(yī)院、沈醫(yī)附屬奉天醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院、沈陽市二四五醫(yī)院、遼寧電力中心醫(yī)院、沈陽市第九人民醫(yī)院、沈陽市二四二醫(yī)院、遼寧省血栓病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心、沈北新區(qū)中心醫(yī)院、四六三醫(yī)院、蘇家屯中心醫(yī)院、沈陽維康醫(yī)院、沈陽市第七人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院（僅限惡性腫瘤）、沈陽市傳染病院（僅限慢性乙、丙肝）、二0二醫(yī)院（僅限慢性乙、丙肝）、盛京醫(yī)院（僅限慢性乙、丙肝）二住院醫(yī)療待遇城鎮(zhèn)職工費(fèi)用發(fā)生地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)或發(fā)生狀況統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人自付比例住院預(yù)交金在職退休在職退休市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)一級(jí)300

8、94%97%6%3%500區(qū)屬二級(jí)40093%96%7%4%1000市屬二級(jí)50093%96%7%4%2000三級(jí)8008