“新農(nóng)合”制度下患者縣外就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)淺析.doc

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1、“新農(nóng)合”制度下患者縣外就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)淺析【摘要】本文介紹了我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的現(xiàn)狀，分析了參合農(nóng)民“縣外就醫(yī)”報(bào)銷(xiāo)中存在的問(wèn)題，提出了解決對(duì)策。要增加縣、鄉(xiāng)醫(yī)療投入，完善信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)程序；加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合監(jiān)管；充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農(nóng)村小診所的樞紐作用；實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的報(bào)銷(xiāo)辦法。【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合；患者；縣外就醫(yī)；報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題；對(duì)策一、我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的現(xiàn)狀新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”），是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。自2002年國(guó)家出臺(tái)“新農(nóng)合”政策

2、至今已有12年的時(shí)間，在不斷摸索發(fā)展屮，在廣大農(nóng)村地區(qū)發(fā)揮了積極的作用。目前，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已逐步形成衛(wèi)生監(jiān)管、多形式經(jīng)辦機(jī)制，促進(jìn)了多層次醫(yī)療保障體系的建立。在改進(jìn)優(yōu)化新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制方面，政府也取得了長(zhǎng)足的發(fā)展,醫(yī)療保障基金的風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)比例和范圍都在一定程度上得到了提高。雖然新農(nóng)合的推行取得了很大成績(jī)，受益農(nóng)民的規(guī)模在不斷提高，參合人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有一定減輕，醫(yī)療救助體系得到建立健全，但在運(yùn)行和發(fā)展中仍存在一些問(wèn)題。由于政府在農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資金投入有限，農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對(duì)于城市而言還比較落后，醫(yī)療設(shè)備不先進(jìn)且普遍使用率較低，這

3、都不能滿(mǎn)足當(dāng)?shù)厝巳旱尼t(yī)療需求，導(dǎo)致參合的農(nóng)民到縣、鄉(xiāng)以外的地方就診治療的比例逐漸增多。二、參合農(nóng)民“縣外就醫(yī)”報(bào)銷(xiāo)中存在的問(wèn)題1、“縣外就醫(yī)”報(bào)銷(xiāo)比例低新農(nóng)合設(shè)置有“起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)”，在我國(guó)，鄉(xiāng)、縣地區(qū)設(shè)置的起付線(xiàn)與大城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所設(shè)置的起付線(xiàn)是有差別的。在我國(guó)很多地方，新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)僅限于在鄉(xiāng)、縣級(jí)進(jìn)行，如果參合農(nóng)民選擇去大城市較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診看病，那么產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例就會(huì)降低。這是因?yàn)榭h外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的起付線(xiàn)高，自費(fèi)用藥、超范圍用藥項(xiàng)目多，那么就造成縣外就醫(yī)的患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例較低的問(wèn)題。2、報(bào)銷(xiāo)程序繁瑣，結(jié)算周期長(zhǎng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記

4、程序和報(bào)銷(xiāo)程序比較繁瑣。我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度報(bào)銷(xiāo)涉及很多方面，包括起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、家庭賬戶(hù)、藥品目錄等等。在報(bào)銷(xiāo)的程序方煩，需要參合農(nóng)民提供住院期間病例復(fù)印件、醫(yī)療證、身份證、出院小結(jié)費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、戶(hù)口冊(cè)、銀行賬戶(hù)等10余種票據(jù)。且新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)往往涉及較多環(huán)節(jié)，患者必須先自己墊付醫(yī)藥費(fèi),然后再到當(dāng)?shù)厮谳爡^(qū)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。“新農(nóng)合”管理辦公室一般設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣衛(wèi)生局，參合農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)一次經(jīng)常要往返多個(gè)部門(mén)，每次報(bào)賬產(chǎn)生的車(chē)費(fèi)、誤工費(fèi)加上住院費(fèi)用清單復(fù)印費(fèi)用等，無(wú)形屮也增加了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不必要的麻煩，這樣的經(jīng)歷很可能影響農(nóng)民繼續(xù)參合的積極性。3、監(jiān)

5、管力度不夠，合作醫(yī)療的透明度不高基金監(jiān)管不到位表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏恰當(dāng)有效的監(jiān)管方法，存在基金支出風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生醫(yī)療基金虧損、擠占、挪用等問(wèn)題，資金管理安全存在隱患。合作醫(yī)療的透明度不高，這是由于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域存在著道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生占有較多信息優(yōu)勢(shì)，因此容易產(chǎn)生誘導(dǎo)消費(fèi)的現(xiàn)象。主耍表現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格、信息不夠公開(kāi)，參合農(nóng)民知情權(quán)不高，資金使用上存在著不正之風(fēng)，進(jìn)而影響參合農(nóng)民縣外就醫(yī)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。4、信息網(wǎng)絡(luò)化管理滯后新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)還比較落后，一方面：在鄉(xiāng)、縣與大城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系。比如：參合農(nóng)民縣外住院后，出院時(shí)不能及時(shí)拿

6、到住院發(fā)票、住院病歷等報(bào)銷(xiāo)所需的資料，參合農(nóng)民所在縣往往離大城市比較遠(yuǎn)，農(nóng)民出行又不方便，這就使患者要多跑冤枉路。另一方面，信息管理人員崗位職責(zé)不明確，管理、市核、報(bào)銷(xiāo)、清單籌環(huán)節(jié)上易出錯(cuò)，信息系統(tǒng)參合數(shù)據(jù)核對(duì)與管理不完善。三、解決問(wèn)題的対策1、增加縣、鄉(xiāng)醫(yī)療投入，完善信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)針對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的縣外就醫(yī)現(xiàn)象以及報(bào)銷(xiāo)難的問(wèn)題，我國(guó)政府應(yīng)該從加強(qiáng)鄉(xiāng)、縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施入手。一方面，要對(duì)現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基本醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行整修、翻新。耍不斷加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，加強(qiáng)疾病預(yù)防控制屮心的建設(shè)。另一

7、方面，要能夠進(jìn)行網(wǎng)上聯(lián)網(wǎng)操作，建立互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，為縣外就醫(yī)農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使縣外就醫(yī)患者能夠“即時(shí)結(jié)報(bào)”。2、簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)程序應(yīng)該簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)登記手續(xù)和報(bào)銷(xiāo)辦理程序，組織專(zhuān)門(mén)的人員制定科學(xué)的、合理的、便捷的審核程序，取消不合理限制。也可以考慮改變?cè)袌?bào)銷(xiāo)辦法，建立網(wǎng)上報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)，減少紙質(zhì)手續(xù)的繁瑣。這樣不僅能夠提高工作效率，還能夠?yàn)槿罕姕p輕負(fù)擔(dān)，爭(zhēng)取讓參合農(nóng)民一次性辦妥，讓農(nóng)民真止感受到新農(nóng)合所帶-來(lái)的便利和優(yōu)惠。3、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合監(jiān)管加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合監(jiān)管，有效控制醫(yī)療服務(wù)體系中醫(yī)生道德行為，避免醫(yī)生過(guò)度治療、開(kāi)大處方等損

8、害人民利益的現(xiàn)象。通過(guò)逐步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)機(jī)構(gòu)“收支兩條線(xiàn)”管理，將醫(yī)牛收入和藥詁銷(xiāo)售分離，并