“新農合”制度下患者縣外就醫(yī)報銷淺析.doc

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1、“新農合”制度下患者縣外就醫(yī)報銷淺析【摘要】本文介紹了我國新型農村合作醫(yī)療制度的現狀，分析了參合農民“縣外就醫(yī)”報銷中存在的問題，提出了解決對策。要增加縣、鄉(xiāng)醫(yī)療投入，完善信息網絡建設；簡化報銷程序；加強醫(yī)療服務機構和新農合監(jiān)管；充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農村小診所的樞紐作用；實行即時結報的報銷辦法?！娟P鍵詞】新農合；患者；縣外就醫(yī)；報銷問題；對策一、我國新型農村合作醫(yī)療制度的現狀新型農村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農合”），是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。自2002年國家出臺“新農合”政策

2、至今已有12年的時間，在不斷摸索發(fā)展屮，在廣大農村地區(qū)發(fā)揮了積極的作用。目前，我國新型農村合作醫(yī)療制度已逐步形成衛(wèi)生監(jiān)管、多形式經辦機制，促進了多層次醫(yī)療保障體系的建立。在改進優(yōu)化新農合補償機制方面，政府也取得了長足的發(fā)展,醫(yī)療保障基金的風險管理、醫(yī)療保障報銷比例和范圍都在一定程度上得到了提高。雖然新農合的推行取得了很大成績，受益農民的規(guī)模在不斷提高，參合人員醫(yī)療費用負擔有一定減輕，醫(yī)療救助體系得到建立健全，但在運行和發(fā)展中仍存在一些問題。由于政府在農村地區(qū)的醫(yī)療資金投入有限，農村基礎設施建設相對于城市而言還比較落后，醫(yī)療設備不先進且普遍使用率較低，這

3、都不能滿足當地人群的醫(yī)療需求，導致參合的農民到縣、鄉(xiāng)以外的地方就診治療的比例逐漸增多。二、參合農民“縣外就醫(yī)”報銷中存在的問題1、“縣外就醫(yī)”報銷比例低新農合設置有“起付線和封頂線”，在我國，鄉(xiāng)、縣地區(qū)設置的起付線與大城市醫(yī)療機構所設置的起付線是有差別的。在我國很多地方，新農合的報銷僅限于在鄉(xiāng)、縣級進行，如果參合農民選擇去大城市較大的醫(yī)療機構就診看病，那么產生的醫(yī)療費用報銷比例就會降低。這是因為縣外定點醫(yī)療機構設置的起付線高，自費用藥、超范圍用藥項目多，那么就造成縣外就醫(yī)的患者實際報銷比例較低的問題。2、報銷程序繁瑣，結算周期長參加新型農村合作醫(yī)療登記

4、程序和報銷程序比較繁瑣。我國新型農村合作醫(yī)療制度報銷涉及很多方面，包括起付線、封頂線、家庭賬戶、藥品目錄等等。在報銷的程序方煩，需要參合農民提供住院期間病例復印件、醫(yī)療證、身份證、出院小結費用發(fā)票、費用清單、戶口冊、銀行賬戶等10余種票據。且新農合報銷往往涉及較多環(huán)節(jié)，患者必須先自己墊付醫(yī)藥費,然后再到當地所在轄區(qū)申請報銷?！靶罗r合”管理辦公室一般設在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣衛(wèi)生局，參合農民報銷一次經常要往返多個部門，每次報賬產生的車費、誤工費加上住院費用清單復印費用等，無形屮也增加了農民的經濟負擔和不必要的麻煩，這樣的經歷很可能影響農民繼續(xù)參合的積極性。3、監(jiān)

5、管力度不夠，合作醫(yī)療的透明度不高基金監(jiān)管不到位表現在對醫(yī)療機構缺乏恰當有效的監(jiān)管方法，存在基金支出風險，發(fā)生醫(yī)療基金虧損、擠占、挪用等問題，資金管理安全存在隱患。合作醫(yī)療的透明度不高，這是由于醫(yī)療保險領域存在著道德風險，醫(yī)生占有較多信息優(yōu)勢，因此容易產生誘導消費的現象。主耍表現在定點醫(yī)療機構的藥品價格、信息不夠公開，參合農民知情權不高，資金使用上存在著不正之風，進而影響參合農民縣外就醫(yī)的費用報銷。4、信息網絡化管理滯后新型農村合作醫(yī)療的信息網絡化建設還比較落后，一方面：在鄉(xiāng)、縣與大城市定點醫(yī)療機構缺乏網絡聯系。比如：參合農民縣外住院后，出院時不能及時拿

6、到住院發(fā)票、住院病歷等報銷所需的資料，參合農民所在縣往往離大城市比較遠，農民出行又不方便，這就使患者要多跑冤枉路。另一方面，信息管理人員崗位職責不明確，管理、市核、報銷、清單籌環(huán)節(jié)上易出錯，信息系統(tǒng)參合數據核對與管理不完善。三、解決問題的対策1、增加縣、鄉(xiāng)醫(yī)療投入，完善信息網絡建設針對新型農村合作醫(yī)療制度存在的縣外就醫(yī)現象以及報銷難的問題，我國政府應該從加強鄉(xiāng)、縣農村醫(yī)療衛(wèi)生的投入，改善農村醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施入手。一方面，要對現有農村醫(yī)療衛(wèi)生基本醫(yī)療設備進行整修、翻新。耍不斷加強農村醫(yī)療服務體系建設，加強鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設，加強疾病預防控制屮心的建設。另一

7、方面，要能夠進行網上聯網操作，建立互聯網絡平臺，加強信息網絡化建設，為縣外就醫(yī)農民提供優(yōu)質服務，使縣外就醫(yī)患者能夠“即時結報”。2、簡化報銷程序應該簡化報銷登記手續(xù)和報銷辦理程序，組織專門的人員制定科學的、合理的、便捷的審核程序，取消不合理限制。也可以考慮改變原有報銷辦法，建立網上報銷系統(tǒng)，減少紙質手續(xù)的繁瑣。這樣不僅能夠提高工作效率，還能夠為群眾減輕負擔，爭取讓參合農民一次性辦妥，讓農民真止感受到新農合所帶-來的便利和優(yōu)惠。3、加強醫(yī)療服務機構和新農合監(jiān)管加強醫(yī)療服務機構和新農合監(jiān)管，有效控制醫(yī)療服務體系中醫(yī)生道德行為，避免醫(yī)生過度治療、開大處方等損

8、害人民利益的現象。通過逐步推進社區(qū)衛(wèi)牛服務機構“收支兩條線”管理，將醫(yī)牛收入和藥詁銷售分離，并