特異體質(zhì)（心理異常）學(xué)生檔案.doc

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1、小學(xué)特異體質(zhì)（心理異常）學(xué)生檔案（保密）學(xué)生姓名班級性別出生年月特異體質(zhì)（心理異常）情況說明其它說明監(jiān)護(hù)人姓名關(guān)系有效手機(jī)號碼其它聯(lián)系方式家庭詳細(xì)地址班主任簽名說明：1、特異（包括過敏）體質(zhì)情況包含先天心臟病、癲癇、肺結(jié)核，高血壓、胃潰瘍、哮喘、肺炎、腎炎、精神病、傷殘、易流鼻血以及其他嚴(yán)重的疾病等。2、其他需要特別說明：是指除特異體質(zhì)外，學(xué)生因身體原因或心理原因不宜參加體育活動(dòng)或其他教育教學(xué)活動(dòng)。3、如實(shí)填寫表格的相關(guān)信息。便于在集體活動(dòng)或體育課上加以照顧，使特異（包括過敏）學(xué)生無論在學(xué)習(xí)、課外活動(dòng)還是在日常生活中都得到及

2、時(shí)的關(guān)愛，為他們順利完成學(xué)業(yè)奠定基礎(chǔ)。建立時(shí)間：二0一四年九月