降低給藥錯誤風險持續(xù)質(zhì)量改進.ppt

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1、降低給藥錯誤風險持續(xù)質(zhì)量改進兒科P(確定活動計劃）降低住院病人給藥錯誤率時間2013、7、1～12、31P(分析現(xiàn)狀)一、2013年1-６月住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下P(分析現(xiàn)狀)一、2013年1-６月住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下注：給藥錯誤發(fā)生率為1-6月住院病人給藥錯誤總數(shù)與181天總床位數(shù)的比值即（21÷1636）×100%確定目標制定目標的依據(jù)患者需求相關(guān)文獻現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果制定目標的依據(jù)制定目標的依據(jù)政策要求原因分析解析（魚骨圖）住院病人給藥錯誤原因分析用藥錯誤管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導不到位其他因素認知因素行為因素違反操作流程低年資護士缺乏相關(guān)藥學知識護士思想不重視操作不帶執(zhí)

2、行單信息系統(tǒng)不完善實習護士獨立進行操作護理人力不足未嚴格執(zhí)行查對制度警示教育不夠未嚴格執(zhí)行身份識別制度要因確認1、認知因素低年資護士，缺乏藥物的相關(guān)知識，不了解藥物的劑量。責任心不強，換藥過程中未發(fā)現(xiàn)漏擺藥，拔針時未認真檢查輸液單簽字是否齊全，使患者漏輸藥。要因確認2、行為因素電腦班未與治療班護士執(zhí)行雙人擺藥制度，導致治療班不知情，未及時擺藥。責任班責任心不夠，沒落實管床責任制臨時新開藥沒及時告知病人，至病人外出沒及時服藥。發(fā)口服藥沒做到雙人核對，核對程序過于簡單，小于3種識別方法。要因確認3、管理因素執(zhí)行每日大批量臨時醫(yī)囑時正值上午最忙亂的時刻，此時，部分患者長期醫(yī)囑已執(zhí)行完，急需接

3、臨時醫(yī)囑，因此，需一邊擺藥一邊換藥，屬比較容易出錯環(huán)節(jié)（薄弱環(huán)節(jié)），而在此環(huán)節(jié)責任班對病人治療跟蹤不到位。平時對護士關(guān)于給藥錯誤所造成的后果警示不夠，使護士在思想上不夠重視，從而致使核心制度落實不到位。輸液泵上貼警示標志。對護理人員給藥風險管理培訓不足。要因確認4、其他因素醫(yī)囑下達方式欠妥一條醫(yī)囑包含兩瓶藥液，責任護士只簽了一次字，其他護士核對時誤認為醫(yī)囑已經(jīng)全部執(zhí)行，從而出現(xiàn)了疏漏。工作量大當天臨時醫(yī)囑較多，且下達時間較晚，為早班液體遺留過多，而早班時段人員較少，護士非常忙碌，匆忙中拔針時無認真檢查輸液簽字是否齊全。對家屬用藥知識宣教不到位。實施方案(D)1.加強制度落實，制定給藥流

4、程。（7、1～7、15）2.對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓(7、16～7、20)3.增強核對程序，增用腕帶識別。(7、21～7、25)4．規(guī)范護理書寫，劑量書寫。（7、26～7、30）5.做好病人用藥知識的相關(guān)宣教。6.護士各項給藥操作合格率100%。改進后效果(C)1.2013.7.1-12.31病人住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下注：給藥錯誤發(fā)生率為7～12月住院病人給藥錯誤總數(shù)與184天總床位數(shù)的比值即（8÷1664）0.48%住院病人給藥錯誤持續(xù)質(zhì)量改進前后結(jié)論(A)1.住院病人給藥錯誤由原來的1.2%降低至0.48%。2.落實查對制度及用藥流程，監(jiān)督有力。3.定期對護理人

5、員進行給藥風險管理知識的培訓。4.住院病人給藥錯誤還未達到“零”缺陷，還將進一步持續(xù)改進?？偨Y(jié)、再優(yōu)化1.住院病人給藥正確率提高。2.定期對大家進行給藥風險管理知識的培訓。3．實施用藥流程和規(guī)范。謝謝