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《治療藥物監(jiān)測與給藥方案課件.ppt》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、治療藥物監(jiān)測與給藥方案第1節(jié)治療藥物監(jiān)測一概述治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmornitoring，TDM），是在藥代動力學原理的指導下，應用現(xiàn)代先進的分析技術，測定血液中或其他體液中藥物濃度，用于藥物治療的指導與評價。對藥物治療的指導，主要是指設計或調(diào)整給藥方案。因此，又稱為臨床藥代動力學監(jiān)測（clinicalpharmacokineticmornitoring，CPM）。傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結果是僅一些患者得到有效治療，另一些則未能達到預期的療效，而有一些則出現(xiàn)毒性反
2、應。顯然，不同的患者對劑量的需求是不同的。這一不同源于下列多種因素。①個體差異。②藥物劑型給藥途徑及生物利用度。③疾病狀況。④合并用藥引起的藥物相互作用等等。因此，只有針對每個病人的具體情況制定出給藥方案(個體化給藥方案)，才可能使藥物治療安全有效。在沒有TDM技術以前，很難做到個體化給藥。因為臨床醫(yī)生缺少判斷藥物在體內(nèi)狀況的客觀指標，也就無從找出上述因素中是哪些在起作用。比如，病人服藥后未出現(xiàn)預期的療效，除了藥物選擇不當之外，還可能由下列原因造成：①劑量方案不合理，劑量偏小，給藥間隔過大；②生物
3、利用度低；③藥物相互作用引起的酶誘導效應等。究竟是何種原因，臨床上難以確定。如，抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當過量時亦會引發(fā)心律失常，僅靠臨床觀察，有時無法區(qū)別是劑量不足未達到療效還是過量引起的毒性反應，難以確定安全有效的劑量。按常規(guī)劑量給藥時，對有些人而言可能過低，導致治療失敗；而對另一些人而言，則可能引起毒性反應。前者常被誤認為是藥物無效(或選擇不當)，后者則被認為是病人對藥物的耐受性太差，因此放棄使用，甚至最終有可能認為該例心律失常難以治療。而實際上，患者的心臟卻可能一直未能
4、處于有效的藥物濃度控制之下。多年來，國內(nèi)外以充分肯定TDM對藥物治療的指導與評價作用:例如，通過TDM和個體給藥方案，使癲癇發(fā)作的控制率從47％：提高到74％。在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛時，中毒率達44％，經(jīng)TDM及給藥方案調(diào)整后；中毒率控制在5％以下。二血藥濃度與藥理效應藥物進入人體后，與受體形成可逆的結合，產(chǎn)生藥理作用。對大多藥物而言，藥理作用的強弱和持續(xù)時間，與藥物的受體部位的濃度呈正比。然而，直接測定受體部位的濃度是一件很困難的事，目前尚無法做到。通常我們只能測定血液中的藥物濃度
5、。血液中的藥物濃度與細胞外液及細胞內(nèi)液的藥物濃度形成一個可逆的平衡。此平衡遵守質(zhì)量作用定律。因此，血液中的藥物濃度間接反映了藥物在受體部位的濃度。如保泰松的抗炎有效劑量在兔與人分別為300mg／kg及10mg／kg，相差達幾十倍，但有效血濃度都在10—20μg／ml之間(《臨床藥理學》，李家泰主編)。而劑量與血藥濃度之間的相關較差。有研究報道，42例癲癇病人服用苯妥英鈉，每日劑量均為300mg時測得血清苯妥英鈉濃度相差很大。在有效范圍內(nèi)(10～20μg／m1)的僅11例(26.2％)，低于10μg
6、／m1的23例(54.8％)，高于20μg／ml的8例(19％)，其中有三例超過30μg／ml。三有效血藥濃度范圍多數(shù)藥物的血藥濃度與藥理效應具有良好的相關性。這種相關性甚至持續(xù)到血藥濃度與毒副反應程度相關上。有效血藥濃度范圍(therapeuticrange)通常是指最低有效濃度(minimumeffectconcentration，MEC)與最低中毒濃度(minimumtoxicconcentration，MTC)之間的血藥濃度范圍。臨床上常將此范圍作為個體化給藥的目標值，以期達到最佳療效和避
7、免毒副反應。必須指出，有效血藥濃度范圍是一個統(tǒng)計學結論，建立在大量臨床觀察的基礎之上，是對大部分人而言的有效且能很好耐受的范圍，并不適用于每個人和每一個具體情況。比如，一般人的茶堿有效濃度范圍是10～20μg／ml，而有的老年患者的有效濃度僅為4μg／ml，當其血濃度達到10.7μg／ml（一般人的MEC)時，卻出現(xiàn)了茶堿中毒反應。這些現(xiàn)象表明，血藥濃度與藥理效應之間的相關可能因某些因素如衰老、疾病、合并用藥等而產(chǎn)生變異，致使有效濃度范圍在某個病人體內(nèi)顯著地不同于一般人。為了避免死搬硬套有效濃度所
8、造成的治療失誤，近年來有人提出目標濃度的概念。與有效濃度范圍不同，目標濃度無絕對的上下限也不是大量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結果，而是根據(jù)具體病情和藥物治療的目標效應為具體病人設定的血藥濃度目標值。四在哪些情況下，哪些藥物需要TDM在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況下都需要進行TDM。血藥濃度只是藥效的間接指標。當藥物本身具有客觀而簡便的效應指標時，就不必進行血濃監(jiān)測。一個良好的臨床指標總是優(yōu)于血藥濃度監(jiān)測。在下列情況下，通常需要進行TDM:⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄。⑵同一劑量可能出現(xiàn)較大
