診斷書寫規(guī)范.doc

《診斷書寫規(guī)范.doc》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、神經(jīng)外科診斷書寫規(guī)范一、基本要求1、入院時診斷一律書寫“初步診斷”，末頁中線右側(cè)。2、“入院診斷”為主治醫(yī)師第一次查房確定的診斷，在初步診斷的下方，并注明日期。若初步診斷與入院診斷相同，主治醫(yī)師只需簽名。3、癥狀待查、或不相符、不完善的診斷，上級醫(yī)師做出“修正診斷”。4、新診斷，在病程、出院記錄、首頁、接收記錄中修正并闡明依據(jù)。5、各級醫(yī)師職責(zé)：經(jīng)治醫(yī)師直接責(zé)任，主治醫(yī)師嚴(yán)格要求與指導(dǎo)責(zé)任，科主任檢查、審修責(zé)任。二、書寫規(guī)范1、符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)，病因+病理+部位+表現(xiàn)，如腦膜炎、結(jié)核性胸膜炎。2、先寫病名，若需要再寫類型、部位、側(cè)別。如血栓形成，大腦中動脈，左側(cè)；高

2、血壓病，Ⅲ期；先天性肌強(qiáng)直病，Ⅰ型。3、填寫順序：主要治療疾病在前，未治或陳舊性在后;嚴(yán)重在前，輕微在后；本科在前，他科在后；復(fù)雜疾病，病因在前，癥狀在后；并發(fā)癥列在相應(yīng)主病之后，伴隨病列于最后。一時難于肯定，病名后加“?”若以癥狀待查、待診，后列一、二個可能性較大或待排除病名，并加“？”。如：發(fā)熱待查，胸結(jié)核？4、診斷必須全面、系統(tǒng),不要遺漏專科以外疾病診斷。