口腔外疾病手術(shù)術(shù)前知情同意書.doc

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1、口腔外疾病手術(shù)術(shù)前知情同意書依據(jù)有關(guān)規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師在實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意，現(xiàn)依法告之如下：一、禁忌癥：嚴(yán)重精神異常；嚴(yán)重心理障礙；嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；身體存在感染病灶；嚴(yán)重血液疾病；手術(shù)部位感染等。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：1、因個(gè)體差異，部分患者會(huì)出現(xiàn)麻醉藥物過敏等不良反應(yīng)，重者可產(chǎn)生意外。2、術(shù)中術(shù)后出血，血腫形成，嚴(yán)重時(shí)需行探查止血術(shù)。3、術(shù)后反應(yīng)性腫脹，暫時(shí)影響美觀、語言、進(jìn)食，嚴(yán)重者可引起呼吸道阻塞癥狀，需進(jìn)一步治療。4、術(shù)后創(chuàng)口感染，創(chuàng)口延期愈合，需進(jìn)一步抗感染治療。5、術(shù)中可能損傷面神經(jīng)，出現(xiàn)口

2、角歪斜，閉眼不全等面癱癥狀。6、腫瘤或囊腫術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能，需進(jìn)一步治療。7、腫瘤或囊腫術(shù)后，需根據(jù)病理決定是否需進(jìn)一步治療。8、術(shù)后可能引起組織瘢痕畸形或組織變形，影響美觀及功能，部分可能需要二期手術(shù)整復(fù)治療。三、注意事項(xiàng)：1、就醫(yī)者必須為年滿18周歲，具有完全行為能力的人；未滿18周歲或行為能力較弱的就醫(yī)者應(yīng)由監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)。2、就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療。若術(shù)后有異常（如局部明顯腫脹，出血等），應(yīng)盡快來院就診，以便及時(shí)處理。3、就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌癥、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)師。若

3、隱瞞病史導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。4、就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、心電圖、影像檢查等。5、手術(shù)前不需要空腹，女性患者手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。6、患者需自行保管病例卡、X線片等相關(guān)就醫(yī)資料，每次就診及手術(shù)時(shí)應(yīng)攜帶。就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明：本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于口腔頜面部手術(shù)的禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。就醫(yī)者（或其監(jiān)護(hù)人）簽名：醫(yī)師簽名：上海市第一人民醫(yī)院松江分院年月日