下肢骨折(上)課件

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1、股骨頸骨折占全身骨折3.58％，多見于老年人，青、壯年亦可見。一、解剖生理1．股骨頸指股骨頭下至股骨頸基底部之間，為一管狀結(jié)構(gòu)，橫斷面呈扁圓狀，內(nèi)下方皮質(zhì)骨最堅(jiān)厚，頸中心幾乎中空且細(xì)小，為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處。股骨頸前面全部在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，后面2/3在關(guān)節(jié)囊內(nèi)（因髖關(guān)節(jié)囊起自髖臼邊緣，前面止于轉(zhuǎn)子間線，后面止于股骨頸中、下1/3交界處）。2．頸干角和前傾角①頸干角（又稱內(nèi)傾角）：股骨頸和股骨干之間所形成的夾角。正常為110-140度之間，平均男性132°，女性127°，兒童為151°。頸干角>正常值為髖外翻，小于正常值為髖內(nèi)翻。頸干角的存在，可以增加

2、下肢活動(dòng)范圍，并使軀干之力量傳至股骨頸基底部，使股骨頭的負(fù)荷與股骨頸的應(yīng)力之間達(dá)到生理平衡。頸干角②前傾角：自股骨頭中心，沿股骨頸畫一條軸線，與股骨兩髁間的連線，不在同一平面，股骨頭居前，股骨頸向前傾斜，兩者成一夾角，為前傾角（扭轉(zhuǎn)角）（其實(shí)為股骨頸與股骨干冠狀面所形成的一個(gè)角度）。正常為12-15度，新生兒20°-40°。女性稍大于男性。過度前傾，外旋障礙，造成脫位的潛在趨勢(shì)。前傾角3、股骨頭、頸的血供（三個(gè)來源）①關(guān)節(jié)囊支（關(guān)節(jié)囊小動(dòng)脈）。②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈。③圓韌帶的小動(dòng)脈。支配股骨頭內(nèi)下方區(qū)域血供支配股骨頭、股骨頸外上方區(qū)域血供支配股骨頸內(nèi)

3、下方區(qū)域血供支配股骨頸基底部區(qū)域血供①關(guān)節(jié)囊支（關(guān)節(jié)囊小動(dòng)脈）：分為上、下兩組。上組：A、上干骺端動(dòng)脈（進(jìn)入股骨基底部的上外側(cè)）：供應(yīng)股骨頸上外側(cè)的血運(yùn)。B、外骺動(dòng)脈（為上干骺動(dòng)脈分支）：供應(yīng)股骨頭的外上部（占股骨頭4/5-2/3血供，為股骨頭主要血供）。下組：下干骺端動(dòng)脈（進(jìn)入股骨頸基底部的下內(nèi)側(cè)）：供應(yīng)股骨頸內(nèi)下部的血運(yùn)。②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈：此路血運(yùn)僅達(dá)股骨頸基底部，小部分與關(guān)節(jié)囊的小動(dòng)脈有吻合支。③圓韌帶的小動(dòng)脈（內(nèi)骺動(dòng)脈）：由閉孔動(dòng)脈發(fā)出的一支小動(dòng)脈，僅供應(yīng)股骨頭內(nèi)下部分的血運(yùn)（比較細(xì)，血量有限），不是股骨頭的主要供血來源，與外骺動(dòng)脈有吻合

4、。二、病因病機(jī)1．暴力多為間接暴力所致（老年人多見）：典型受傷姿勢(shì)是跌倒，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，臀部先著地。為什么老年人多見？因①股骨頸部細(xì)小，為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處；②老年人骨質(zhì)疏松，該部位脆弱，有時(shí)僅受到輕微的旋轉(zhuǎn)外力即可引起骨折。兒童、青壯年多由車禍、高處墜下等強(qiáng)大暴力引起。暴力分為：①?gòu)?qiáng)大的直接暴力；②間接暴力——杠桿作用（股骨頸抵于髖臼后緣）。還有激素引起骨質(zhì)疏松，則青壯年較小暴力也可引起。2．分類①按骨折部位分：A、頭下型（頭下部）——血供最差。B、頭頸型（骨折線一部分在頭下，一部分則經(jīng)過股骨頸）——骨折線外上至內(nèi)下，最不穩(wěn)定。C、經(jīng)頸型—

5、—各部骨折均通過股骨頸。D、基底部——囊外骨折，血供破壞少，預(yù)后好。其中前三個(gè)分型為囊內(nèi)骨折，血供破壞多，預(yù)后差。②按X線表現(xiàn)（按骨折走向）：A、外展型：linton角<30°，股骨干急驟外展及內(nèi)收肌的牽拉下發(fā)生，骨折斷端間外側(cè)嵌插。局部剪力小，較穩(wěn)定，血供破壞少，愈合率高。部位多在頭下部。B、內(nèi)收型：linton角>50°，股骨干急驟內(nèi)收及外展?。ㄍ沃?、小肌）的牽拉發(fā)生。無嵌插，遠(yuǎn)端內(nèi)收上移，剪力大，不穩(wěn)定，血供破壞較大，愈合率低。部位多為頸中部，亦可發(fā)生在頭下部或基底部。C、中間型：30°

6、及股骨頸的移位和旋轉(zhuǎn)，因此，測(cè)量往往不易準(zhǔn)確，當(dāng)需復(fù)位后測(cè)量。③按骨折移位程度分：（Garden分型）Ⅰ°——不全骨折Ⅱ°——完全骨折但無移位。Ⅲ°——骨折部分移位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋。Ⅳ°——骨折完全移位，股骨頸明顯上移并外旋。三、診查要點(diǎn)1．跌倒外傷史。2．癥狀和體征。3．X線。癥狀和體征：①髖部疼痛，有時(shí)疼痛沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部放射，不能站立和行走，腫脹不明顯。②腹股溝中點(diǎn)附近壓痛，縱軸叩擊痛陽性（叩擊足跟部），大粗隆叩擊痛陽性，大粗隆上移。③典型畸形：患肢內(nèi)收、外旋、短縮，髖、膝輕度屈曲畸形。④無移位或嵌插骨折：癥狀輕微，仍能站

7、立行走，患肢無畸形，僅腹股溝疼痛，易漏診。診斷要點(diǎn)：A、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)防御性肌痙攣；B、縱軸叩擊痛往往陽性。因此，對(duì)老年人傷后主訴髖部疼痛且活動(dòng)受限者，均應(yīng)想到股骨頸骨折的可能性。X線：正、側(cè)位片。當(dāng)時(shí)未能顯示骨折，而臨床懷疑者，可先按無移位骨折處理，兩周后拍片復(fù)查。兩周后如有骨折，骨折局部吸收，則骨折線清晰可見。亦可早期CT或MR檢查確診。四、治療1.無移位或嵌插骨折（外展型，中間型，GardenⅠ、Ⅱ型）無需復(fù)位：臥床休息，患肢適當(dāng)外展皮牽引或骨牽引，穿丁字鞋，6-8周，每1-2月復(fù)查X片一次。3個(gè)月扶拐下地，負(fù)重時(shí)間要

8、根據(jù)X片復(fù)查，骨折愈合情況而定。近來對(duì)此類骨折主張內(nèi)固定，利多弊少。優(yōu)點(diǎn)：①防止移位；②早期活動(dòng)，防止并發(fā)癥；③促進(jìn)骨折愈合。2.有移位