門診換藥室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).doc

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1、門診換藥室、檢查室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)總分：100分檢查得分檢查時(shí)間：年月日檢查項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評(píng)分細(xì)則分值扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查記錄手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生設(shè)施、物品齊全，功能良好2、依從性符合要求3、洗手或手消毒方法正確4、掌握手衛(wèi)生知識(shí)現(xiàn)場(chǎng)檢查手衛(wèi)生設(shè)施和物品，暗查依從性，抽查洗手操作和手衛(wèi)生知識(shí)手衛(wèi)生物品不全扣2分；依從性達(dá)不到扣3分；洗手方法不正確扣3分；手衛(wèi)生知識(shí)不掌握扣2分10分手衛(wèi)生物品不全一處扣0.5分；依從性達(dá)不到每人扣0.5分；洗手方法不正確每人扣0.5分；手衛(wèi)生知識(shí)不掌握每人扣0.5分無菌操作1、操作前衣帽整潔，戴手套2

2、、患者的部位消毒符合規(guī)程3、無菌操作符合要求隨機(jī)檢查無菌技術(shù)操作過程一項(xiàng)不符合要求扣2分10分無菌技術(shù)操作流程一處不符合要求扣0.5分消毒設(shè)備、消毒劑1、消毒劑配置符合要求，標(biāo)簽清晰，濃度監(jiān)測(cè)有記錄2、消毒劑使用符合要求3、紫外線燈使用符合要求（消毒時(shí)間、定期監(jiān)測(cè)、清潔消毒記錄）現(xiàn)場(chǎng)查看使用中的消毒劑和消毒設(shè)施一項(xiàng)不符合要求扣2.5分10分每項(xiàng)中一處不符合要求扣0.5分物品消毒與滅菌1、使用后需要消毒、滅菌的物品，密閉存放，及時(shí)交消毒供應(yīng)中心處理2、無菌物品存放規(guī)范，無菌物品、清潔物品、污染物品不能混放3、無菌物品包裝無破損，標(biāo)簽正

3、確，無過期物品4、無菌物品開啟時(shí)注明開啟日期、時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間≤24小時(shí)5、一次性物品由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)入，存放、包裝符合要求，不重復(fù)使用現(xiàn)場(chǎng)檢查無菌物品存放處，一次性物品存放處，使用中的無菌物品一項(xiàng)不符合要求扣4分20分每項(xiàng)中一處不符合要求扣0.5分環(huán)境清潔與消毒1、地面按制度要求進(jìn)行濕式清潔，無污染2、物品表面每天擦拭消毒2次3、含氯消毒劑濃度監(jiān)測(cè)有記錄檢查環(huán)境清潔、消毒過程；檢查消毒液濃度、監(jiān)測(cè)記錄一項(xiàng)不符合要求扣1分10分每項(xiàng)中一處不符合要求扣0.5分消毒滅菌監(jiān)測(cè)1、按監(jiān)測(cè)計(jì)劃每季度對(duì)消毒后的物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行

4、監(jiān)測(cè)。2、按監(jiān)測(cè)計(jì)劃每季度對(duì)使用中的消毒劑進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。查看監(jiān)測(cè)報(bào)告未按計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)測(cè)一項(xiàng)扣2.5分10分每項(xiàng)中一處不符合要求扣0.5分醫(yī)療廢物1、醫(yī)療廢物分類收集，不混放。2、醫(yī)療廢物包裝袋、銳器盒的封口、標(biāo)簽符合要求。3、醫(yī)療廢物交接登記符合要求。查看醫(yī)療廢物袋與銳器盒；查看醫(yī)療廢物存放處分類收集不符合要求扣4分；封口、標(biāo)簽不符合要求扣3分；交接登記記錄不符合要求扣3分10分每項(xiàng)中一處不符合要求扣1分規(guī)章制度1、院感制度、操作流程齊全，符合科室實(shí)際，及時(shí)更新2、各項(xiàng)制度落實(shí)到位查看科室規(guī)章制度與操作流程，現(xiàn)場(chǎng)查看制度落實(shí)情況制度

5、不全或錯(cuò)誤扣1分；落實(shí)不到位扣2分；醫(yī)護(hù)人員不掌握相關(guān)制度扣2分5分每項(xiàng)中一處不符合要求扣1分檢查人員：被檢查科室負(fù)責(zé)人：