門診換藥室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準.doc

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1、門診換藥室、檢查室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準總分：100分檢查得分檢查時間：年月日檢查項目與標準檢查方法評分細則分值扣分標準檢查記錄手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生設(shè)施、物品齊全，功能良好2、依從性符合要求3、洗手或手消毒方法正確4、掌握手衛(wèi)生知識現(xiàn)場檢查手衛(wèi)生設(shè)施和物品，暗查依從性，抽查洗手操作和手衛(wèi)生知識手衛(wèi)生物品不全扣2分；依從性達不到扣3分；洗手方法不正確扣3分；手衛(wèi)生知識不掌握扣2分10分手衛(wèi)生物品不全一處扣0.5分；依從性達不到每人扣0.5分；洗手方法不正確每人扣0.5分；手衛(wèi)生知識不掌握每人扣0.5分無菌操作1、操作前衣帽整潔，戴手套2

2、、患者的部位消毒符合規(guī)程3、無菌操作符合要求隨機檢查無菌技術(shù)操作過程一項不符合要求扣2分10分無菌技術(shù)操作流程一處不符合要求扣0.5分消毒設(shè)備、消毒劑1、消毒劑配置符合要求，標簽清晰，濃度監(jiān)測有記錄2、消毒劑使用符合要求3、紫外線燈使用符合要求（消毒時間、定期監(jiān)測、清潔消毒記錄）現(xiàn)場查看使用中的消毒劑和消毒設(shè)施一項不符合要求扣2.5分10分每項中一處不符合要求扣0.5分物品消毒與滅菌1、使用后需要消毒、滅菌的物品，密閉存放，及時交消毒供應中心處理2、無菌物品存放規(guī)范，無菌物品、清潔物品、污染物品不能混放3、無菌物品包裝無破損，標簽正

3、確，無過期物品4、無菌物品開啟時注明開啟日期、時間，一經(jīng)打開，使用時間≤24小時5、一次性物品由醫(yī)院統(tǒng)一購入，存放、包裝符合要求，不重復使用現(xiàn)場檢查無菌物品存放處，一次性物品存放處，使用中的無菌物品一項不符合要求扣4分20分每項中一處不符合要求扣0.5分環(huán)境清潔與消毒1、地面按制度要求進行濕式清潔，無污染2、物品表面每天擦拭消毒2次3、含氯消毒劑濃度監(jiān)測有記錄檢查環(huán)境清潔、消毒過程；檢查消毒液濃度、監(jiān)測記錄一項不符合要求扣1分10分每項中一處不符合要求扣0.5分消毒滅菌監(jiān)測1、按監(jiān)測計劃每季度對消毒后的物體表面、空氣、醫(yī)務人員手進行

4、監(jiān)測。2、按監(jiān)測計劃每季度對使用中的消毒劑進行生物學監(jiān)測。查看監(jiān)測報告未按計劃進行監(jiān)測一項扣2.5分10分每項中一處不符合要求扣0.5分醫(yī)療廢物1、醫(yī)療廢物分類收集，不混放。2、醫(yī)療廢物包裝袋、銳器盒的封口、標簽符合要求。3、醫(yī)療廢物交接登記符合要求。查看醫(yī)療廢物袋與銳器盒；查看醫(yī)療廢物存放處分類收集不符合要求扣4分；封口、標簽不符合要求扣3分；交接登記記錄不符合要求扣3分10分每項中一處不符合要求扣1分規(guī)章制度1、院感制度、操作流程齊全，符合科室實際，及時更新2、各項制度落實到位查看科室規(guī)章制度與操作流程，現(xiàn)場查看制度落實情況制度

5、不全或錯誤扣1分；落實不到位扣2分；醫(yī)護人員不掌握相關(guān)制度扣2分5分每項中一處不符合要求扣1分檢查人員：被檢查科室負責人：