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1、微創(chuàng)經皮骨盆前環(huán)內固定術骨傷三科張樹峰葉武智一、內容簡介骨盆前環(huán)不穩(wěn)多以外固定架和切開復位內固定手術為主。由于外固定架存在諸多并發(fā)癥，尤其對肥胖患者，外固定架患者不適、固定也存在實際困難。近年來，應用外固定架(EXFIX)原理，微創(chuàng)經皮骨盆前環(huán)內固定術（minimallyinvasiveanteriorpelvicringinternalfixator）逐漸流行起來。采用INFIX治療骨盆前環(huán)骨折，可不剝離骨折端骨膜，不干擾骨折端的生理環(huán)境，創(chuàng)傷小、出血少、軟組織并發(fā)癥少、內固定安全可靠，術后骨
2、折可獲得生物學愈合，近期療效滿意。二、發(fā)展趨勢最早在2009年由Knutter首先報道。Vaidya于2012年將其命名為INFIX。此項技術現(xiàn)在在國內各大醫(yī)院（北京積水潭醫(yī)院、北大人民醫(yī)院、北醫(yī)三院等）都在進行推廣，省內各大骨科醫(yī)院也在進行開展。2017年我科在我市首次開展使用微創(chuàng)經皮骨盆前環(huán)內固定術治療Tile-B1型開書頁型骨盆損傷手術，并取得良好的治療效果。該技術在國內骨科醫(yī)院已開展，在我市還未有人開展，尚屬空白。適應癥：1.Tile-B1型開書頁型骨盆損傷患者。2.肥胖明顯，外固定及其
3、它內固定術式比較困難。3.移位不嚴重的骨盆前環(huán)不穩(wěn)。禁忌癥1.嚴重營養(yǎng)不良的患者2.嚴重凝血功能障礙患者3.創(chuàng)面周圍皮膚血運障礙患者4.感染性皮膚病患者5.不能配合術后管理的患者6.骨盆嚴重粉碎骨折患者主要技術內容1.手術體位：患者仰臥于可透X光的手術床上（如同時合并后環(huán)問題，需要俯臥位解決者，先俯臥位解決后再翻轉為仰臥位），雙下肢無菌準備在手術區(qū)，以便術中復位牽引之用。2.器械準備：常規(guī)脊柱釘棒及其工具3.手術步驟：以髂前上棘為中點，縱形切開皮膚2-3cm。于縫匠肌、闊筋膜張肌間鈍性分離到達髂
4、前上棘。骨膜剝離器沿髂骨內、外板鈍性剝離，插入HOFFMANN拉鉤作深部顯露。以椎弓根釘器械常用開路錐子進針，髖臼上螺釘進針點在股直肌止點近側。在閉孔斜位、骨盆出口位進行C臂透視監(jiān)測進針方向。植入直徑7-8mm萬向椎弓根釘，螺釘深度根據(jù)患者情況，往往在髂前上棘深面15-40mm；頂尾露出縫匠肌表面為宜。再次在閉孔斜位、骨盆出口位進行C臂透視確定螺釘位置。置棒區(qū)域：皮下棒應當放置于下腹部、腹股溝的“比基尼”區(qū)域，在此區(qū)域有明顯的皮膚皺褶，肥胖患者更明顯，且研究者觀察證明此區(qū)域的皮膚皺褶在坐、立、臥
5、位均比較恒定，因此，“比基尼”區(qū)域皮下置棒對患者的生理影響較小。根據(jù)患者腹形和皮下脂肪厚度進行彎棒，盡量預彎成前弓，避免對神經血管及泌尿生殖器形成潛在壓迫風險。棒的長度應較雙側螺釘間距長5cm左右為宜。自一側髂前上棘處小切口穿棒，經腹部“比基尼區(qū)域”皮下隧道到達對側螺釘。棒應置于皮下、縫匠肌淺面為宜。連接雙側螺釘，徒手牽引復位，緊固螺帽。骨盆環(huán)垂直移位往往經后方手術提前完成，如仍有垂直移位，可經下肢牽引協(xié)助復位；側方移位，開書樣分離，用C形環(huán)輔助，加壓鉗進行加壓復位；側方壓縮移位者也可進行撐開復
6、位。經透視確定復位較滿意后，最后緊固螺帽，剪除長出的棒頭。C臂透視檢查復位及釘-棒位置。關鍵技術骨盆的穩(wěn)定主要依賴盆骨及其周圍韌帶的相互作用。Tile-B1型開書頁型損傷，外旋不穩(wěn)定，骶髂關節(jié)后韌帶群保持完整，無垂直移位。在骨盆前環(huán)穿針并固定，形成雙側半盆向內翻轉的關書樣作用力，并充分利用骶髂關節(jié)韌帶群做骨盆穩(wěn)定的張力帶，可完全恢復骨盆的穩(wěn)定性。推廣應用情況微創(chuàng)經皮骨盆前環(huán)內固定術已經在全國各大醫(yī)院推廣實施，由我院骨三科張樹峰主任醫(yī)師從2017在北大人民醫(yī)院學習該技術，回院后在我科開展該技術，并
7、數(shù)次組織科內學習。該技術學習曲線短，易掌握，無需特殊設備適宜在基層開展，通過微創(chuàng)經皮骨盆前環(huán)內固定術，多例骨盆前環(huán)不穩(wěn)患者術后均取得了顯著地臨床效果。療效滿意，無明顯并發(fā)癥。所以在全院范圍內值得推廣。病例1病史介紹：患者張某某，男，18歲，榆陽區(qū)人，左手背開放傷，背側皮膚無法一期閉合。手術計劃：1.清創(chuàng)探查，VSD負壓吸引覆蓋創(chuàng)面，二期植皮或皮瓣轉移。2.清創(chuàng)探查，使用皮膚牽張技術進行皮膚牽拉，再次清創(chuàng)皮緣，無張力下關閉創(chuàng)面。于患者溝通后我們選擇第二種方式。病例2病史介紹：患者霍某某，女，15歲
8、，綏德人，左下肢大面積皮膚缺損，并創(chuàng)面感染，無法一期閉合傷口。手術計劃：1.控制感染，反復清創(chuàng)，VSD負壓吸引覆蓋創(chuàng)面，肉芽生長后二期植皮或皮瓣轉移。2.控制感染，反復清創(chuàng)，肉芽生長后使用皮膚牽張技術進行皮膚牽拉，再次清創(chuàng)皮緣，無張力下關閉創(chuàng)面。于患者溝通后我們選擇第二種方式。謝謝大家！知識回顧KnowledgeReview祝您成功！
