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《白內(nèi)障入院記錄男.pdf》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、入院記錄姓名：姓名出生地：住址性別：性別住址：住址年齡：年齡入院時(shí)間：入院日期民族：民族病史陳述者：患者本人婚姻狀況：婚姻狀況可靠程度：可靠職業(yè)：職業(yè)住院類(lèi)型：一般（普通）住院次數(shù)：1記錄時(shí)間：#GetDate#主訴：雙眼視力漸進(jìn)性下降+年現(xiàn)病史：患者自述+年前無(wú)明顯誘因雙眼視力下降,呈無(wú)痛性、進(jìn)行性下降,無(wú)眼脹、眼痛，無(wú)畏光、流淚、異物感，無(wú)明確眼外傷史，無(wú)頭痛、頭暈，惡心、嘔吐。近來(lái)視力下降明顯加重。今為求進(jìn)一步明確診療逐入我院。門(mén)診以“雙眼老年性白內(nèi)障”收住我科，發(fā)病以來(lái)，患者神志清楚，精神尚可，飲食規(guī)律，睡眠良好，體重?zé)o增減，二便規(guī)律。既往史：否認(rèn)“心臟病”、“高血壓
2、”、“糖尿病”、“腎病”等病史。傳染病史：否認(rèn)“肝炎”、“傷寒”、“結(jié)核”等傳染病史。預(yù)防接種史：患者預(yù)防接種史不祥。手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)外傷史輸血史：否認(rèn)輸血史藥物過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史個(gè)人史：出生于原籍。是否到過(guò)疫區(qū)：未到過(guò)疫區(qū)。職業(yè)和工作條件：生活及居住條件一般生活習(xí)慣和嗜好：有吸煙、酗酒等不良嗜好。家族史：家族人員體健，無(wú)高血壓、糖尿病及肺結(jié)核等傳染病史。冶游史：無(wú)婚姻史：婚姻狀況體格檢查體溫[36.5]0C，脈搏[75]次/分，呼吸[18]次/分，血壓[120]/[70]mmHg，體重[50]kg。一般情況：發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)一般、表情自如、自動(dòng)體位、步態(tài)正常、神
3、志清楚、檢查配合。頭顱、五官：無(wú)畸形，大小形態(tài)正常。頸部情況：頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸部情況：胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹部情況：腹部平軟，觸及無(wú)壓痛及反跳痛，叩診呈清音，腸鳴音正常，5次/分。直腸、肛門(mén)、外生殖器：未查·脊柱、四肢：無(wú)畸形，活動(dòng)可。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理征存在，病理征未引出。專(zhuān)科情況檢查項(xiàng)目右眼左眼1.視功能遠(yuǎn)視力：裸眼：矯正：遠(yuǎn)視力：裸眼：矯正：近視力：裸眼：矯正近視力：裸眼：矯正光色覺(jué)：正常光定位：+++光色覺(jué)：正常光定位：+++++++++++++++2.眼球眼位：正常，眼位：正常，眼球運(yùn)動(dòng)：正常眼球震
4、顫：無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)：正常眼球震顫：無(wú)3.淚器淚腺無(wú)腫大及壓痛；淚小點(diǎn)位置淚腺無(wú)腫大及壓痛；淚小點(diǎn)位置正常；正常；按壓淚囊區(qū)無(wú)分泌物自按壓淚囊區(qū)無(wú)分泌物自淚小點(diǎn)溢出；淚淚小點(diǎn)溢出；淚道沖洗通暢道沖洗通暢4.眼瞼色澤未見(jiàn)異常，無(wú)下垂、皮疹、色澤未見(jiàn)異常，無(wú)下垂、皮疹、糜爛、糜爛、瘢痕、紅腫；無(wú)內(nèi)眥贅皮，瘢痕、紅腫；無(wú)內(nèi)眥贅皮，無(wú)內(nèi)翻或外無(wú)內(nèi)翻或外翻，無(wú)倒睫，瞼緣翻，無(wú)倒睫，瞼緣皮膚無(wú)糜爛、潰瘍、皮膚無(wú)糜爛、潰瘍、脫屑、瘢痕脫屑、瘢痕5.結(jié)膜上下瞼結(jié)膜無(wú)充血，無(wú)乳頭、上下瞼結(jié)膜無(wú)充血，無(wú)乳頭、濾泡，無(wú)濾泡，無(wú)水腫，無(wú)異常組織增水腫，無(wú)異常組織增生侵及角膜緣內(nèi)生侵及角膜緣內(nèi)mm，頸寬mm
5、，頸寬mm，頭部平坦或膨隆mm，頭部平坦或膨隆6.鞏膜無(wú)色素、黃染、充血、結(jié)節(jié)壓痛無(wú)色素、黃染、充血、結(jié)節(jié)壓痛及葡萄及葡萄腫腫7.角膜大小形態(tài)正常，透明，無(wú)角膜大小形態(tài)正常，透明，無(wú)角膜后沉著物后沉著物（KP）（KP），8.前房深度正常，無(wú)Tyndalla現(xiàn)象，深度正常，無(wú)Tyndalla現(xiàn)象，無(wú)積膿或無(wú)積膿或積血積血9.虹膜色澤正常，紋理清晰，無(wú)震顫，色澤未見(jiàn)異常，紋理清晰，無(wú)震顫，無(wú)無(wú)萎縮，無(wú)前后粘連，無(wú)新生萎縮，無(wú)前后粘連，無(wú)新生血管血管10.瞳孔直徑3mm，形狀圓，位置居直徑3mm，形狀圓，位置居中，直接、中，直接、間接對(duì)光反射靈敏間接對(duì)光反射靈敏11.晶狀體混濁，呈
6、核性或皮質(zhì)性或后囊混濁，呈核性或皮質(zhì)性或后囊性，分級(jí)性，分級(jí)CNP，無(wú)震顫，CNP，無(wú)震顫，12.玻璃體混濁混濁13眼底不能窺清，不能窺清輔助檢查：初步診斷：住院醫(yī)師簽名：上級(jí)醫(yī)師簽名：
