護(hù)理文書書寫張茂蓮教學(xué)知識(shí)講解.ppt

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1、護(hù)理文書書寫張茂蓮教學(xué)《病歷書寫基本規(guī)范》新《病歷書寫基本規(guī)范》2010.1.22發(fā)布，2010年3月1日起施行眾所周知，護(hù)理記錄是有關(guān)患者健康狀況的變化和護(hù)理工作內(nèi)容的記錄，它不僅反映臨床護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理水平，也反映護(hù)士觀察問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。在臨床工作中我秉承護(hù)理記錄內(nèi)涵，總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下：一.以重慶市護(hù)理文書規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，正確書寫護(hù)理記錄單護(hù)理記錄書寫是關(guān)于溝通信息、質(zhì)量控制、法律依據(jù)、科研教育、效益評(píng)估的一項(xiàng)重要工作。護(hù)理記錄是執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)士對(duì)病人的病情在住院期間的客觀記錄嚴(yán)禁涂改、刀刮，偽造病歷。有的護(hù)

2、士在書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，馬上涂改字跡或重新整頁(yè)抄寫導(dǎo)致失去法律效力。二.樹立法律、法規(guī)、安全意識(shí)，重視護(hù)理記錄單的書寫護(hù)理記錄單是醫(yī)療文件的重要組成部分，是重要的法律文件，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：護(hù)理記錄單應(yīng)納入病歷作為法律文書。。應(yīng)保證護(hù)理記錄單的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。三.加強(qiáng)訓(xùn)練，不斷提高護(hù)理記錄單的書寫能力書寫一份合格的護(hù)理記錄單絕非易事。1護(hù)理管理者有的放矢地訓(xùn)練、2老師要言傳身教、3護(hù)士本人要多看老師書寫、相關(guān)專業(yè)書籍，日積月累，樂(lè)于付出與努力，三者合力才能完成。體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及

3、其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。體溫的記錄新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，每日測(cè)量2次，連續(xù)測(cè)3天正常后，常規(guī)每日15:00測(cè)試1次。保證錄入正確的頻次。體溫單體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄體溫的記錄發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每6小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在39℃以上者，4小時(shí)測(cè)體溫一次正常后連測(cè)3天，再改常規(guī)1次/日。一級(jí)或病重的4次/日體溫單體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄.大便的記錄應(yīng)在15:

4、00測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，⑵大便失禁者，用“*”表示。3天以內(nèi)無(wú)大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無(wú)大便寫0/E；體溫單體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，用碳素墨水筆如實(shí)填寫在昨日體溫欄內(nèi)2.血壓、體重的記錄體重：每周首欄1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。體溫單其他內(nèi)容記錄1.用黑色筆記錄，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表

5、述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。3.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。護(hù)理記錄單怎樣記錄：記錄病情觀察情況包括生命體征，神志，皮膚粘膜，相關(guān)疾病的客觀體征，患者自覺(jué)癥狀心理活動(dòng)，睡眠飲食，大小便情況，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)記錄，并記錄報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間具體到分；執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，

6、治療反應(yīng)及效果，反饋給醫(yī)生（名字）的時(shí)間；及醫(yī)生的處理怎樣記錄：進(jìn)行健康教育具體到數(shù)字，如：深呼吸鍛煉一分多少次，一日幾次，再如飲水，一日多少M(fèi)L、告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過(guò)大，心理護(hù)理的主要內(nèi)容，效果觀察情況，囑咐患者各種檢測(cè)、檢查、治療、用藥等注意事項(xiàng)的內(nèi)容；增進(jìn)患者舒適感，預(yù)防皮膚、口腔粘膜泌尿生殖系等并發(fā)癥所實(shí)施的護(hù)理措施及效果；實(shí)施的安全保護(hù)措施及效果；康復(fù)（呼吸功能）訓(xùn)練的情況及效果；怎樣記錄：記錄搶救情況應(yīng)注明患者發(fā)生病情變化的時(shí)間，報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間，醫(yī)生到場(chǎng)的時(shí)間，采取特殊急救措施（如氣管

7、插管）、呼吸機(jī)，檢查、用藥的時(shí)間，效果的觀察等；搶救患者在搶救結(jié)束后6小時(shí)如實(shí)補(bǔ)記意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)；患者或家屬拒絕接受檢查、治療、護(hù)理時(shí)如實(shí)記錄，讓家屬或患者簽字，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間；附：呼吸系統(tǒng)常見疾病的觀察要點(diǎn)1急性支氣管炎A有無(wú)感冒，頭痛，發(fā)熱、全身酸痛、咽喉部有無(wú)充血。B有無(wú)咳嗽、咳痰及胸悶、胸痛，咳嗽的程度、性質(zhì)、痰性（粘液或泡沫）、色、量，2肺炎A有無(wú)有無(wú)咳嗽、咳痰及胸悶、胸痛，咳嗽的程度、性質(zhì)、痰性（有無(wú)血絲或鐵銹色）B：T、P、R、BP，有無(wú)畏寒發(fā)熱、高熱及后續(xù)護(hù)理C血常規(guī)特別是白C（10~30）萬(wàn)，D有

8、無(wú)感染性休克的早期癥狀，如：煩躁、反映遲鈍、尿量↓E觀察藥物作用及副作用3COPDA神志、精神（好或差、倦怠或萎靡）、球結(jié)膜有無(wú)水腫，皮膚溫濕度，唇指有無(wú)發(fā)紺，顏面及四肢有無(wú)水腫B呼吸節(jié)律、頻率、深度，有無(wú)抬肩樣呼吸，伴隨有三凹征？肺上有無(wú)羅音C心