最新實(shí)習(xí)生---護(hù)理文書的書寫---吳蓮嬌PPT課件.ppt

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1、實(shí)習(xí)生---護(hù)理文書的書寫---吳蓮嬌（一）概述病歷是病人在住院期間醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。護(hù)理文件病歷書寫的一部分是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。病歷記錄的重要性病歷是臨床、教學(xué)、研究工作的寶貴資料；是醫(yī)療糾紛處理、傷殘?jiān)u定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的可靠依據(jù)。是社會(huì)檔案。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單屬于患者復(fù)印資料范圍。需要明確的幾點(diǎn)：一、文件歸檔問題歸檔的護(hù)理文書：體溫單

2、、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)單、護(hù)理記錄單（各?？谱o(hù)理記錄）此類為衛(wèi)生部規(guī)定的歸檔護(hù)理文書。有關(guān)專科需要的單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單（血糖、血壓、出入量、皮瓣血運(yùn)等）可單設(shè)單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單，同樣屬于護(hù)理記錄，納入歸檔護(hù)理文書管理。(此類屬于衛(wèi)生部未規(guī)定，但是省衛(wèi)生廳規(guī)定了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需報(bào)生行政部門備案)。非歸檔的護(hù)理文書：有醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況設(shè)定：原則上只設(shè)輸液卡（輸液?jiǎn)?、給藥單、治療單）、交班志。其他需要設(shè)立的，需向衛(wèi)生行政部門部門備案。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持2年）。（二）湖南省《護(hù)理文書書寫基本要求》1.護(hù)理文

3、書是醫(yī)療文件中的一個(gè)重要組成部分；與醫(yī)生記錄的部分緊密相連；它反映了患者在住院期間的全部護(hù)理過程；臨床護(hù)理教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料；所以護(hù)理人員要重視自己手中的每一份病歷。不但要記錄好病歷還要保存好保管好病歷。2．護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，簽全名。3．護(hù)理文書由注冊(cè)護(hù)士書寫，也可以由實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫，但應(yīng)有本科室注冊(cè)護(hù)士審閱并簽名。（二）湖南省《護(hù)理文書書寫基本要求》4．護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，有特殊要求者除外。電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫簽名，打

4、印記錄應(yīng)當(dāng)符合病歷保存要求。5．護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，并在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)間并簽全名。應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）湖南省《護(hù)理文書書寫基本要求》6．護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期（公歷）和時(shí)間（北京時(shí)間），采用24小時(shí)制。計(jì)量單位采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。（二）湖南省《

5、護(hù)理文書書寫基本要求》7．護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫。每表格的楣欄內(nèi)容，包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼，頁碼設(shè)置于各表格底部居中。8．因搶救患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄時(shí)，當(dāng)事護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（二）湖南省《護(hù)理文書書寫基本要求》9．對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。護(hù)士的法律責(zé)任根據(jù)護(hù)理法律法規(guī)中護(hù)士的法律責(zé)任包括：①處理與執(zhí)行醫(yī)囑②臨床護(hù)理記錄③其他—如麻醉藥品與物品管理其中臨床護(hù)理記錄：漏記、錯(cuò)記、不認(rèn)真記錄均可導(dǎo)致誤診、誤治而引起醫(yī)療事故爭(zhēng)議。生命體

6、征記錄不準(zhǔn)可影響疾病發(fā)展的正確判斷等。（一）體溫單-填寫要求——體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。1．表下方空白欄內(nèi)可根據(jù)各科需要填寫。2．體溫單填寫應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直、點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。3．入院日期，格式為“年-月-日”（例如：2010-04-26）。日期欄每頁第1日填寫“月-日”（例如：10-26），其余6天只填寫日，如遇到新的月份或新的年份，則分別填寫月-日或年-月-日。（一）體溫單-書寫要求4．手術(shù)后日數(shù)：手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40-42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“手術(shù)”（不寫時(shí)間），

7、手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。如7日內(nèi)病人第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。5．40-42℃體溫欄的內(nèi)容填寫，一律使用專用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等（電子病歷例外）。每個(gè)字占兩個(gè)小格，除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間并具體到分鐘?；颊呔軠y(cè)體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間以“死亡于*時(shí)*分”的方式表述。（一）體溫單-書寫要求6.體溫的記錄：每格為0.1°C用藍(lán)筆繪與體溫單35—42°

8、C，口溫藍(lán)點(diǎn)，肛溫籃圈，腋溫藍(lán)叉。相鄰用藍(lán)線相連。高熱患者物理降溫后30分鐘后復(fù)查體溫用紅圈表示，繪在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫與降溫前體溫相連，遇到高熱反復(fù)物理降溫后體溫仍然未降，應(yīng)將復(fù)查體溫記錄在護(hù)理記錄單上。體溫不升者用藍(lán)筆在35°C處頂格用藍(lán)“↓”表示，占2—3小格?；?/p>