實習(xí)生護(hù)理文書書寫ppt課件.ppt

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1、護(hù)理文書書寫1主要內(nèi)容（一）目前形勢（二）護(hù)理文書的書寫要求及重要性（三）護(hù)理文書管理制度（四）體溫單的書寫（五）首次護(hù)理記錄單書寫（六）各種護(hù)理記錄單書寫2一：目前形勢衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”活動方案》的通知衛(wèi)生區(qū)政發(fā)（2010）13號取消不必要的護(hù)理文書書寫，簡化護(hù)理文書。鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格式護(hù)理文書。臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時間原則上不超過半小時。3一：目前形勢如何做？取消一般護(hù)理記錄？采用表格式護(hù)理文書護(hù)士用于書寫文書的時間不超過半小時4一：目前形勢護(hù)士全面減負(fù)把護(hù)士還給病人把時間還給護(hù)士5二、護(hù)理文書書寫的重要性護(hù)理文書書寫的重要性起到法律效應(yīng)的

2、作用直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平評價臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)6二：基本要求護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成成分，是護(hù)士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護(hù)理活動等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)格對待，妥善保管。記錄要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范7二：基本要求護(hù)理文件書寫文字要簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，時間記錄到分鐘。因搶救急危重癥，未能及時記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間11128二：基本要求護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通暢，標(biāo)點正確。各項欄目應(yīng)逐項填寫

3、完整，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨、蓋章無效。未注冊護(hù)士、實習(xí)生不能單獨簽名，書寫的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊護(hù)士/未注冊護(hù)士（實習(xí)生）。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的實際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。349二：基本要求56書寫過程中如需要修改時，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫在修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。入院（轉(zhuǎn)入）時間、出院時間、手術(shù)（分娩）時間、死亡時間等，在各種護(hù)理文件上的描述都應(yīng)一致。10三、護(hù)理文書管理制度1、護(hù)士要做

4、好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。2、嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、銷毀、搶奪、竊取病歷。3、護(hù)士要明確體溫單、護(hù)理記錄單可以復(fù)??；首次護(hù)理記錄單、?？朴涗泦?、醫(yī)囑治療執(zhí)行單、交班本等不能復(fù)印并按規(guī)定執(zhí)行。11三、護(hù)理文書管理制度4、護(hù)理記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實性、納入病案資料并保存。5、治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年。12各種記錄單的書寫基本要求13四、體溫單書寫體溫單為表格式，護(hù)士填寫為主，用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及其他情況內(nèi)容：包括病人姓名、性別

5、年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等14體溫單書寫要求住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少1次、手術(shù)患者術(shù)前晚增加1次，術(shù)后每日3次，連測三天后改常規(guī)測試。新入院患者住院當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日后常規(guī)每日一次。體溫超過37.5攝氏度以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。體溫超過39攝氏度以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸六次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒日測體溫至少4次，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。12315體溫單眉欄記錄眉欄：姓名、性別

6、、年齡、科室、床號、住院號、入院日期。入院日期填寫格式為年-月-日。轉(zhuǎn)科/床的填寫格式：在眉欄原科室后加箭號并寫上轉(zhuǎn)至的科室/床。日期：每頁第一日填寫格式為年-月-日，其余6天，至填寫日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填寫年-月-日。1216體溫單眉欄記錄住院日數(shù):從入院當(dāng)天起為第一天,連續(xù)寫至出院.手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)(用紅筆填寫):手術(shù)當(dāng)日寫0,次日開始記數(shù),連續(xù)填寫10天;如遇到第二天手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期,改寫為II-0,依次填寫到手術(shù)后10天止.時間:體溫單繪制一般4小時為一間隔.如:2-6-10-2-6-10上午下午隔開34517體溫單眉欄記錄18體溫單記錄體溫每小格0.

7、2℃體溫用黑(藍(lán))簽字筆填寫,黑(藍(lán))圓點表示口溫,黑(藍(lán))叉表示腋溫,黑(藍(lán))圓圈表示肛溫.1112相鄰兩次體溫之間用黑(藍(lán))線相連,若體溫在粗線上不必連接.1319體溫單記錄物理降溫30分鐘后測得的體溫與降溫前的體溫相連如患者高熱經(jīng)多次采用降溫措施后,仍持續(xù)不降,受體溫單記錄格式的限制,需將體溫變化情況記錄在"危重患者護(hù)理記錄單"中。如體溫低于35℃以下用黑（藍(lán)）筆寫“體溫不升”。141520體溫單記錄患