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1、內(nèi)源性眼內(nèi)炎概述一種眼外感染源通過血源性播散而引起的嚴(yán)重致盲性眼內(nèi)感染病原體兩種播散途徑眼外感染病灶或敗血癥→視網(wǎng)膜血管→內(nèi)界膜→玻璃體睫狀體平坦部血管→晶狀體后腔和前玻璃體分類內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎局灶型前節(jié)擴(kuò)散型后節(jié)擴(kuò)散型眼外疾病的檢查血常規(guī)，肝腎功能檢查超聲心動圖檢查肺部X線檢查血、尿、留置針和靜脈留置針標(biāo)本的細(xì)菌和真菌培養(yǎng)（真菌培養(yǎng)需重復(fù)培養(yǎng)多次）排出物的革蘭氏染色有腦膜刺激癥狀時，需行腰椎穿刺內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的臨床診斷癥狀視力下降，眼紅，眼痛等體征:（1）眼前段：眼瞼水腫，球結(jié)膜水腫，角膜水腫，前房細(xì)胞和閃輝，
2、前房積膿。（2）眼后段：視網(wǎng)膜炎性滲出，視網(wǎng)膜火焰狀出血，視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜下膿腫。（3）全眼球炎伴眼眶受累可表現(xiàn)為眼球突出和眼球運(yùn)動受限。（4）眼壓可正常，存在瞳孔阻滯或炎性物質(zhì)阻塞房角時眼壓可以升高,睫狀體功能障礙可導(dǎo)致眼壓較低。不同細(xì)菌感染引起的眼部體征致病菌臨床體征蠟樣芽孢桿菌前房內(nèi)巧克力樣滲出以及角膜環(huán)形浸潤單核細(xì)胞李斯特菌眼外部炎癥相對較輕,褐色前房積膿,眼壓升高諾卡放線菌視網(wǎng)膜下膿腫形成,常發(fā)生于免疫抑制患者克雷伯桿菌瞳孔處膿性滲出,形成瞳孔領(lǐng)積膿,常見于肝膿腫、泌尿系感染、糖尿病患者內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的臨床診斷癥狀：雙側(cè)發(fā)病
3、，視力下降，眼前漂浮物和眼痛體征：一個或多個白色、邊界清晰的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜浸潤病灶,多小于1mm直徑,并伴有其前方玻璃體炎性混濁,可以伴有病灶周圍視網(wǎng)膜血管的血管鞘形成。內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎分期Ⅰ期:脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜改變,未波及玻璃體腔;Ⅱ期:真菌穿過內(nèi)界膜在玻璃腔內(nèi)生長;Ⅲ期:玻璃體腔混濁,導(dǎo)致眼底不能看見;Ⅳ期:有Ⅲ期改變同時合并視網(wǎng)膜脫離。不同真菌感染引起的眼部體征致病菌臨床特征白色念珠菌最初感染部位位于玻璃體曲霉菌感染感染位于視網(wǎng)膜下和(或)視網(wǎng)膜色素上皮下,病灶侵及視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管壁組織胞漿菌眼底周邊散在的脈絡(luò)膜瘢痕,盤狀黃斑病灶,
4、有明顯的邊界實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查β-D葡聚糖實(shí)驗(yàn)房水培養(yǎng)玻璃體培養(yǎng)聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)眼科B超檢查鑒別診斷玻璃體視網(wǎng)膜疾病非感染性葡萄膜、白塞病、急性視網(wǎng)膜壞死、結(jié)核性或梅毒性葡萄膜炎、Vogt-小柳-原田病、急性后極部多灶性鱗狀色素上皮病變。腫瘤性疾病網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤,神經(jīng)膠質(zhì)瘤治療關(guān)鍵：臨床一旦懷疑眼內(nèi)炎,應(yīng)立即進(jìn)行治療,治療前完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,抗生素應(yīng)用后將明顯降低細(xì)菌的培養(yǎng)陽性率。藥物治療抗生素和糖皮質(zhì)激素手術(shù)治療玻璃體切割術(shù)輔助治療藥物治療目的盡快消滅病原體，迅速控制免疫反應(yīng)給藥途徑全身給藥治療前盡快完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查玻璃體內(nèi)給
5、藥直接作用于病原體，是較好的給藥途徑要掌握抗生素濃度，避免視網(wǎng)膜中毒性反應(yīng)全身治療內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎全身抗生素的應(yīng)用不像外傷或手術(shù)后眼內(nèi)炎,靜脈應(yīng)用抗生素非常重要。發(fā)生內(nèi)源性眼內(nèi)炎時，血眼屏障受損，全身給藥可達(dá)到眼內(nèi)，達(dá)到治療目的。內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎抗生素選擇根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素一般選用第三代頭孢菌素,萬古霉素、環(huán)丙沙星、和氨基糖苷類抗生素等全身療法必須至少持續(xù)2至4個星期,以確保消除感染內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎抗生素選擇兩性霉素B眼部滲透力較差，具有腎毒性。氟康唑較少的副作用。適用于念珠菌感染。伊曲康唑眼部滲透力較好,適用于鐮孢菌感染和
6、曲霉菌感染。玻璃體腔注藥內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎推薦玻璃體腔注射萬古霉素1mg/0.1ml聯(lián)合阿米卡星0.4mg/0.1ml或慶大霉素0.2mg/0.1ml或頭孢他定1mg/0.1ml內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎玻璃體腔注射二性霉素B5~10μg注意：藥物在玻璃體內(nèi)的半衰期較短，需重復(fù)注射。注意藥物的眼內(nèi)毒性。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用內(nèi)源性眼內(nèi)炎多數(shù)患者存在感染危險(xiǎn)因素,如糖尿病、疫抑制等,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用仍有爭議?？诜瞧べ|(zhì)激素有利于炎癥消退,但對視力預(yù)后無影響。如存在敗血癥，口服類固醇為絕對禁忌。玻璃體腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對內(nèi)源性眼內(nèi)炎可能是一種有用的輔助
7、療法。手術(shù)治療目的清除病原菌和處理其它眼后節(jié)疾病,取樣進(jìn)行微生物學(xué)檢查,玻璃體腔注藥。原則對于全身病情嚴(yán)重患者,玻璃體切割手術(shù)并非為必需。對于全身健康、患有嚴(yán)重內(nèi)源性眼內(nèi)炎的患者(如嚴(yán)重的玻璃體反應(yīng)、播散的視網(wǎng)膜滲出)仍應(yīng)考慮行玻璃體切割手術(shù)。預(yù)后影響視力預(yù)后的主要因素：眼內(nèi)炎診斷和治療是否及時致病微生物毒力患者的年齡一般情況革蘭氏陰性菌、克雷伯桿菌、B族鏈球菌感染視力預(yù)后差。曲霉菌性內(nèi)源性眼內(nèi)炎視力預(yù)后與黃斑部脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜損害和最初的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎的程度有關(guān)。白色念珠菌感染視力預(yù)后較好。謝謝！腦葉出血的微創(chuàng)治療重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院
8、神經(jīng)外科張清忠腦內(nèi)出血包括腦葉和腦深部出血兩種。腦葉出血，即發(fā)生于大腦皮下的白質(zhì)出血，后者指基底節(jié)、腦干出血。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦葉出血占高血壓腦出血的10％-26％。金谷春之統(tǒng)計(jì)了7010例高血壓性腦出血，發(fā)
