胸痛鑒別診斷心電圖識別ppt課件

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胸痛鑒別診斷心電圖識別高虹心內(nèi)科主任醫(yī)師2016年9月24日 急性胸痛的鑒別 病例1：女，22歲。因“腹部不適、發(fā)熱4天，反復前胸痛3天。心電圖提示：竇性心律，多導聯(lián)ST抬高，胸導聯(lián)T波倒置。正常心電圖 病例1女，22歲。因“腹部不適、發(fā)熱4天，反復前胸痛3天。T:36.5℃P:90次/分R:20次/分BP:115/68mmHg。查心梗三項：CK-MB38.99↑↑ng/ml，cTnI1.88↑↑ug/L。超敏C反應蛋白hCRP24.65↑mg/L。肝功能：AST52.0↑U/L。血常規(guī)、電解質、腎功能、血脂、D-二聚體正常。復查心電圖（2:46pm）：竇性心律，多導聯(lián)ST段抬高。UCG:正常。心肌灌注顯像（靜息）：1.靜息狀態(tài)下，左室前心尖段、前壁近心尖段及中段、下壁中段心肌顯示多節(jié)段放射性攝取稀疏。 病例2男，18歲，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。門診心電圖男，18歲，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。門診12導心電圖 病例2男，18歲，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。 病例2男，18歲，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。入院查體：T40度，P118bpm，R20bpm，BP90/60mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞干濕性啰音。心界無擴大，心尖區(qū)聞及2級收縮期雜音。血：CK2000U/L(25—195U/L),CK-MB101U/L(025U/L),cTnI>16ng/ml。心臟彩超：LV后壁運動幅度減低。二，三尖瓣少量反流，瓣口舒張期頻譜：呈單峰改變。 病例2男，18歲，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。 病例2男，18歲，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。 病例2男，18歲，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。小結年青男患，發(fā)熱，胸悶，胸痛，氣促3天。CK，CK-MB,cTnI顯著升高。心電圖：竇性心動過速，交界性心動過速，廣泛ST段下移（除I,aVR,aVL,V1導聯(lián)外），進展性Q波。心臟彩超：LV后壁運動幅度減低。瓣口舒張期頻譜：呈單峰改變。 心臟血液循環(huán) 肺循環(huán)（肺動脈） 病例3女，52歲，子宮增大3年+入院。3月12日子宮肌瘤子宮全切術，3月14日20:30（2天）上廁所洗澡時暈厥。心電監(jiān)護：心率122次/分，血壓73/40mmHg，血氧飽和度90-94%，呼吸23次/分，指尖血糖：8.4mmol/L。體查：額頭冒冷汗，嘴唇發(fā)甘，神清，對答切題，雙肺呼吸音粗，雙下肺少量濕啰音，心率122次/分，頸靜脈怒張。 病例3竇性心動過速，肺性P波，RBBBS1QIIITIIIaVR,V1,V2的ST段抬高，V5,V6的ST壓低 病例3DD:1.暈厥查因。2.急性肺栓塞？3.急性冠脈綜合征？4.惡性心律失常？5.心臟填塞？6.全子宮切除術后.血回報:D-D2>10000.00↑↑ng/ml；cTnI0.62↑↑ug/L.2015年3月14:日23:55:57UCG三尖瓣不厚，關閉欠佳，收縮期輕度返流，左室充盈功能減弱聲像右室稍大，肺動脈高壓（輕度）聲像PASP（46mmHg）（請結合臨床） 病例32015年3月15日17:07:41CTPA。（危急值報告）1、雙肺下葉及右肺中葉炎；2、右肺中葉內(nèi)側段支氣管擴張；3、右主肺動脈及雙上、下肺動脈多發(fā)肺栓塞。 病例3發(fā)病時與治療后心電圖對比 病例41.SIQIIITIII2.aVR導聯(lián)R波增高。3.胸導聯(lián)ST段輕度壓低右肺動脈干及右肺下動脈栓塞 急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)1.S1QIIITIII,電軸右偏。2.竇性心動過速，輕度常見100-150bpm。3.ST段動態(tài)變化，抬高或下降，T波倒置。4.aVR導聯(lián)R波增高伴ST段抬高。5.RV高電壓和顯著順鐘向轉位。6.肺性P波。7.心律失常，房速，房顫等。8.完全或不完全性RBBB.9.R波頓挫10.正常心電圖。 小結：心電圖在肺栓塞診斷中是雙刃劍1.APE的心電圖表現(xiàn)多樣，特異性差，必須密切結合臨床表現(xiàn)。2.有陷阱，?；煜亲笮募膊?，AMI，可以和冠心病同時存在。3.常為一過性或時序性，需要多次動態(tài)觀察及與既往圖形比較。 危急生命的心電圖，從正常到缺血或從缺血到正常僅僅需要6秒。 心肌梗死心電圖演變及分期 心肌梗死-心電圖的作用ECG可提示急性冠脈缺血的大致部位和嚴重程度ECG可幫助識別高危的ACS患者及早血運重建——LM梗塞——LAD近端梗塞——多支血管病變的梗塞準確判斷可以幫助PCI確定犯罪血管 病例5左主干閉塞的心電圖男51Y胸痛1小時：I,II,III,aVF和V4-V6導聯(lián)ST壓低>0.1mv,aVR導聯(lián)ST段抬高>V1導聯(lián)。 病例6男48Y心源性休克，心肺復蘇后入介入室，左主干置入支架 病例6，7：冠狀動脈三支病變ECG表現(xiàn):A為全導聯(lián)T波倒置.BaVF導聯(lián)低電壓（多支病變可形成多種復雜的側支循環(huán)，心電圖形多變，有時可以使心電圖改變不典型） 心肌梗死-心臟各部分的供血關系自律傳導系統(tǒng)血液供應—竇房結——60%為RCA(竇房結動脈)，40%LCX（左房）—房室結——90%為RCA(房室結支)，10%LCX—房室束——多為RCA和LAD雙重供血—左束支主干——LAD,RCA等多源供血—右束支——LAD(第一間隔支)—左前分支——LAD（第一間隔支）—左后分支——LCX和RCA雙重供血 病例8STEMI(急性前間壁)合并間歇性RBBB男，60Y,1.竇速，急性前間壁心梗，前分支阻滯2.間歇性RBBB,V1，V2導聯(lián)ST抬高程度減輕，T波轉為倒置，V5，V6導聯(lián)T波轉直立,QT間期由330ms延長至380ms,QTd=60ms RBBB合并STEMI(前壁)梗死性Q波：V1-V3.ST：V1-V6抬高，II,III,aVF壓低。 病例9男，70歲。因“突發(fā)左胸壓榨樣痛2+小時”入院。既往HBP，2DM，腦梗病史.體征：T36.3℃R20次/分P100次/分BP：125/70mmHg神清。D-B時間36分鐘。 AMI新發(fā)RBBB的臨床意義1.急性前壁MI并發(fā)RBBB多為左前降支近端第一穿隔支水平阻滯，梗塞面積大，并發(fā)左心衰竭或休克，住院病死率達50%。2.AMI并RBBB時更易在蒲肯野纖維形成穩(wěn)定的折返環(huán)，引起快速，惡性室性心律失常。室顫發(fā)生率約為30%。RBBB常于AMI1周內(nèi)出現(xiàn)，可為一過性，部分可持續(xù)存在。3.及時有效再灌注治療，可顯著降低死亡率，且RBBB?？赡孓D。 LBBB診斷標準：QRS時間>=120msI,aVL,V5,V6呈寬大切跡單向R波，左室壁激動時間（V5或V6）>=50ms,V1,V2呈rS或QS型。ST在V5,V6,I下降，T波雙向或倒置，ST在V1-V3抬高及T波直立。 LBBB合并MILBBB影響QRS起始向量，可以掩蓋MI波形特征。全球MI統(tǒng)一定義AMI診斷標準中已經(jīng)明確將新出現(xiàn)的LBBB與新出現(xiàn)的ST-T改變并列為新發(fā)生的心機缺血表現(xiàn)或MI。 LBBB合并急性前壁MI 快速心律失常緩慢性心律失常室上性心律失常二，三度房室阻滯寬QRS心動過速（判斷）逸博節(jié)律室性心動過速多形性室性心動過速心室撲動，心室顫動合并心律失常 房速180bpm房撲2:194bpm 心房纖顫伴室內(nèi)差異性傳導 寬QSR心動過速伴室性融合波 aVR的R波形態(tài) 胸前導聯(lián)QRS波同向性及示意圖 胸前導聯(lián)QRS波同向性QRS波同向性，胸前導聯(lián)負向同向性可診斷VT.胸前導聯(lián)正向同向性可為起源于左室后基底區(qū)的VT，亦可見于SVT伴旁道傳導，旁道插入點為左室后基底部。 多形性室性心動過速 心室撲動心室顫動 III°AVB Thanks